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脑多模态监测：昏迷患者神经重症监护的新工具

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张小蕾胡成欢翻译赵双平校对

摘要：

神经危重病患者有发生继发性脑损伤的风险，这些继发性脑损伤

是由于原发性损伤引起的炎症、缺血和水肿所导致。在昏迷患者中，

认识到继发性损伤导致的临床恶化往往具有挑战性。多模态监测

（MMM）包括各种监测脑代谢、灌注和氧合的工具，旨在检测这些

变化，以帮助在不可逆损伤开始前调整治疗方法。这些工具包括颅内

压（ICP）监测仪、经颅多普勒（TCD）、Hemedex（用于测量局部

脑血流量的热灌注探头）、微透析导管（用于测量脑代谢）、Licox

（用于测量局部脑组织氧张力的探头）和连续脑电图。尽管需要进一

步的研究来证明它们对改善临床结果的影响，但它们对于探明昏迷患

者大脑这个黑匣子的作用是无可争辩的。在本综述中，我们进一步阐

述了常用的MMM参数、用于测量这些参数的工具，以及根据当前共

识指南进行监测的指标。

1.简介

急性脑损伤（ABI）的临床表现通常包括不同程度的精神状态改变

以及非常有限的神经学检查。不幸的是，这些患者由于原发性损伤引

起的炎症，水肿和局部缺血而处于进一步恶化的风险中。这种下游损

伤称为继发性脑损伤（SBI），并且在无反应和镇静的神经重症患者中

常常被漏诊。尖端技术现在提供了精细的工具，使我们能够收集昏迷

患者的病理生理过程的实时综合信息，称为多模态监测

（MMM）。MMM的目标是通过监测反映细胞死亡和损伤的生理参

数的变化来早期检测SBI。这些参数包括颅内压（ICP），脑灌注压

（CPP），脑血流（CBF），脑组织氧合，脑代谢和皮层电活动（见表

1）。从这些工具中获得的信息，如果整合到临床决策和早期目标导向

治疗中，可能有助于在发生不可逆损伤之前预防SBI。

在本篇综述中，我们进一步阐述了常用的MMM参数，用于衡量

它们的工具，以及根据当前共识指南进行监测的指标。

2.颅内压（ICP）和脑灌注压（CPP）

ICP和CPP是急性脑损伤患者中最常监测的参数。脑实质，脑血

容量和脑脊液代表正常的颅内成分，其包含在非弹性骨结构中。改良

的Monro-Kellie学说指出颅内体积的总和是恒定的，并且其中一个或

两个的增加可以抵消其中一个或两个的减少。该原理可视为体积小幅

增加时的缓冲，其ICP的变化极小。然而，在急性脑损伤（创伤性或

血管性）中，以脑水肿或血肿扩大的形式出现的体积大幅度增加会使

颅内压升高，从而导致脑血流减少，最终导致缺血和脑疝。成人的正

常ICP范围在7到15mmHg之间。ICP值超过20-mmHg表示颅内

高压。除绝对数量外，还应评估ICP波形，因为它提供了关于探头是

否正确放置和大脑顺应性状态的重要信息（图1）。有足够的证据支

持持续的ICP20mmHg，尤其是治疗难以治愈，结果更差。

CPP是MAP和ICP之间的差值。它代表了驱动脑血流（CBF）的

压力梯度，并保证氧气和代谢物的输送。它也被认为是衡量大脑自我

调节机制的指标。正常成人CPP50mmHg。根据最近的脑外伤基础

指南，推荐的CPP生存良好的结果是在60和70mmHg之间，患者的

自动调节状态是决定最小CPP阈值的最重要的因素。III级建议为防止

出现成人呼吸窘迫综合征的风险,应避免过度使用液体和加压素使CPP

保持在70以上。然而，基于目标CPP而非ICP的管理并未显示出更

好的结果。事实上，有人假设CPP值应根据疾病状态和通过ICP、氧

合和代谢监测收集的信息进行个体化。最近的一项回顾性队列研究分

析了TBI