精神科护理记录.pdfVIP

精神科护理记录

（-）概念

护理记录是护理人员在护理活动中，通过对病人的观察、护理，并将病人动态的病情

变化、心理需求及所采取的护理措施等，以文字的形式客观地反映在病历中。它不仅为医

生提供有效的治疗和诊断依据，而且可作为法律依据。因此,书写好护理记录是至关重要的。

（二）精神科护理记录书写要求

护理记录分一般护理记录和危重病人护理记录

1.一般护理记录是指护士根据医嘱和病情对∏级和无危重医嘱的I级护理病人住

院期间护理过程的客观记录。内容包括病人姓名、科别、住院病历号、床号、页码、记录

日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。

2.危重病人护理记录是指护士根据医嘱和病情对病危、病重病人住院期间护理过程

的客观记录。内容包括病人姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日

期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压、药物治疗等病情观察、急救及护理措施

和效果、护士签名等。记录时间应具体到分钟。

3.护理记录应当客观、真实、准确、完整。特别注重护士接触病人过程中观察到的

一些客观病情及所采取的护理措施的描述。

4.护理记录应当使用蓝黑或碳素墨水书写，文字工整、字迹清楚，表述准确，语句

通顺，标点正确，不漏项。书写过程中出现错别字时，应当用原色双线划在错字上，将正

确字写在右侧并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，护士长应每月

查阅一次，并在护士签名的上方一栏内签名及写明查阅时间。新病人入院三天内护士长应

查阅并签名。

5.II

新病人连续三天书写护理记录；级病人每天书写护理记录；级生活照顾者每

周记录一次，II级重点病人及假出院返院病人及时写记录；凡白天重点交班的病人，夜间

必须继续重点观察并书写护理记录，小夜班若在O点以后需补充护理记录则另取一行按次

日的日期和时间书写记录。

6.住院≤3个月的II级病人护理记录每周记录一次；＞3个月至6个月的病人，

＞6IIH

护理记录每二周记录一次；个月的病人每月记录一次；级生活照顾病人按级要求

记录；如有病情变化，及时记录。

7.出院、假出院、请假、周末度假、转院（病区）病人当即记录。

8.病危病人有记24h出入量医嘱的均需填写危重护理记录单。其余均按突发事件

要求记录在（一般）护理记录单上。

9.如无病危、病重医嘱的，需记24h出入量或每日需多次测生命体征的，均需填在

特别护理记录单上。病危病重有记24h出入量者医嘱起始及结束时分别在一般护理记录单

及危重记录单上写明，保持连贯性。

10.护士根据医嘱，必须在病人入院三天内进行护理量表的第一次评定，以后每周

评估一次。

（H）精神科护理各项记录要求

1.护理记录：

（1）新病人入院护理记录要求

1）填写入院评估表（当班者完成，有些项目一时难以完成的由包干护士根据病情及

时完成）。

2）入室时间、表现及护理级别，内容参照I级护理记录要求。

（2）新病人夜间护理记录要求

1）夜间病情动态观察。

2）用药及治疗情况。

3）睡眠情况。

4）排泄及留取各类标本情况。

5）生活自理及进食情况。

（3）I级护理记录要求

D精神症状：如言语、思维、行为、情感等表现。特别是有无消极、冲动、出走等

情况。

2）躯体症状：如睡眠、进食、排泄，发热、腹泻、哮喘、褥疮等。

3）自理能力：生活自理情况等。

4）特殊情况：如肢体约束、静脉滴注、鼻饲、特殊检查及治疗等护理观察。

5）护理措施及要点。

6）其他。

（4）I级改H级护理记录要求

1）时间及遵医嘱改II级、护理要点。

2）入II级后的