慢性肺源性心脏病护理查房.pptVIP

记录时间：2017-05-0117:56阶段小结入院日期：2017-04-01

主诉:劳力性心悸、胸闷、气促6年，加重1周。

入院情况:体格检查：T36.4℃，R18次/分，P68次/分，BP124/80mmHg，神志清楚，全身皮肤，皮肤及粘膜未见黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大，口唇稍紫绀，咽无充血，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音，双肺满布哮鸣音，叩诊界向左扩大，心率68次/分，律不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，肾区叩痛（-），双下肢水肿，生理反射对称存在，病理反射未引出。

入院诊断:1.冠心病缺血性心肌病全心衰房颤心功能Ⅲ级2.高血压病3级极高危组3.慢性阻塞性肺疾病急性发作合并肺源性心脏病4.2型糖尿病5.前列腺增生

诊疗经过:入院后查血常规：中性粒细胞百分数89.1%，中性粒细胞绝对值8.83×10^9/L，红细胞计数3.32×10^12/L，血红蛋白浓度98g/L。脑钠肽1748.00pg/ml。凝血功能：凝血酶原时间国际标准化比值0.99。电解质：钠122.1mmol/L，氯81.0mmol/L。肾功：尿素氮16.70mmol/L，肌酐114.8umol/L，肾小球滤过率34ml/min。随机血糖：葡萄糖17.34mmol/L。余肝功、血脂、肌钙蛋白、甲功、大便常规、尿常规未见异常。给予改善循环（血塞通）、利尿（双氢克尿噻、安体舒通）、调脂（可定）、抗血小板聚集（波立维）、降压、预防心室重构(缬沙坦)、降糖、改善前列腺增生及对症治疗。于04-18凌晨患者气喘加重，端坐位呼吸，口唇青紫，急查血气分析：PH：7.29、PCO282mmHg、PO265mmHg、血钠136mmol/l、血钾4.0mmol/L、实际碳酸氢AB39.4mmol/L、标准碳酸氢根SB32.2mmol/L、血氧饱和度90%，给予碳酸氢钠纠酸，无创呼吸机辅助呼吸，泵入尼可刹米兴奋呼吸，并予美罗培南加强抗感染治疗、多索茶碱、甲泼尼龙琥珀酸钠抗炎平喘等对症治疗，患者气喘逐渐减轻，血气分析提示CO2在50-70mmH；04-25患者坚持要求转回普通病房，04-26凌晨患者突发意识不清,血氧饱和度下降至40%左右,急查血气分析：PH7.18PCO2111mmHgPO231mmHgLac1.6mmol/LBE8.3mmol/LSPO243%；立即予以无创呼吸机辅助呼吸，静滴甲泼尼龙琥珀酸钠、多索茶碱抗炎平喘，碳酸氢钠纠酸等对症治疗，予美罗培南、万古霉素、氟康唑加强抗感染治疗，SPO2逐渐上升至90%以上,期间复查血气分析示CO2在65-85mmHg，患者家属拒绝行气管插管；期间患者复查凝血功能异常，双侧腹股沟区瘀斑，停用华法林片，予以维生素K1拮抗治疗。

目前情况:患者精神、食欲极差，呈嗜睡状态，呼之可应答，间断无创呼吸机辅助呼吸，轻微咳嗽，痰不易咳出，活动后即有气促，无胸闷、胸痛，24小时入量1574ml,出量2370ml；查体：P89次/分BP132/58mmHgSPO295%,神清，全身见散在瘀斑，双肺呼吸音较前粗，双肺底可闻及少许湿性啰音，无明显哮鸣音，心率87次/分，律不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部膨隆，无压痛及反跳痛，双下肢无明显水肿，双侧腹股沟区见大片瘀斑。

目前诊断:1.冠心病缺血性心肌病全心衰房颤心功能IV级2.高血压病3级极高危组3.慢性阻塞性肺疾病急性加重期4.慢性肺源性心脏病5.II型呼吸衰竭6.肺性脑病7.2型糖尿病8.低钠血症

诊疗计划:1.监测生命体征，动态复查血常规、凝血功能、血气分析、肝肾功等指标。2.继续予以抗感染、平喘、化痰、营养心肌、改善循环、控制血压、抑酸护胃、营养支持及呼吸机辅助呼吸治疗凝血酶原时间15.2S11～16凝血酶原时间比值1.24↑0.85～1.15凝血酶原时间国际标准化比值1.24↑0.85～1.15凝血酶原时间活动度59.0↓%70～135纤维蛋白原含量4.050g/L1.7～4.5活化部分凝血活酶时间41.6↑S25～40凝血酶时间17.8S14～21D二聚体2.20↑0～1.7PT正常对照12.10SAPTT正常对照30.60STT正常对照16.50SFib正常对照2.54g/L体位引流引流前准备:向病人解释体位引流的目的、过程和注意事项，监测生命体征和肺部听诊；引流前15分钟给予支气管扩张剂。备好排痰用纸和一次性可弃容器。体位引流引流体位：原则上抬高患部位置，引流支气管开口向下。首先引流上叶，然后引流下