冠心病分类与治疗.pptVIP

指南对适应证的建议以国际通用的方式表达如下：①I类，指已证实和(或)一致公认某治疗措施有益、有用和有效。②Ⅱ类，指某治疗措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点；其中IIa类指有关证据和(或)观点倾向于有用和有效；IIb类指有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和有效。③Ⅲ类，指已证实和(或)一致公认某治疗措施无用和无效并在有些病例可能有害，不推荐应用。对证据来源的水平表达如下：①证据水平A级，指资料来源于多项随机临床试验或汇总分析；②证据水平B级，指资料来源于单项随机临床试验或多项非随机试验；③证据水平c级，指专家共识和(或)小型试验结果。不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死强调早期住院治疗及治疗策略的具体措施1.1策略的选择2007年指南与2002年指南均提出急性冠脉综合征(ACS)患者一旦人院，则应当开始进行标准化治疗。即除非禁忌，否则均应开始阿司匹林、B·受体阻滞剂、抗凝治疗、血小板膜糖蛋白GPIIb／Ⅲa受体拮抗剂和噻吩并吡啶类药物。而2007年指南给早期保守治疗策略和早期有创治疗策略进行了规定，见表1。后48小时内有静脉硝酸甘油指征，但决定使用它以及所使用的剂量不应当影响其他已经证明能够降低死亡率的治疗(如ACEI)。尤其是，在Ⅲ类指征中提出当患者同时有收缩压90mmHg或者较基线减低≥30mmHg、有严重心动过缓、心动过速，而又没有心力衰竭症状和右心室心肌梗死，不应当使用硝酸盐类药物。042007年指南建议每隔5分钟应用舌下含服硝酸甘油0．4mg，共3次，之后再评价需要与否应用静脉硝酸甘油。并且明确指出ACS03抗心肌缺血和抗心绞痛治疗01硝酸甘油的应用022007年指南首先指出时间重要性，没有禁忌证情况下在24小时内给予口服β受体阻滞剂；在就诊时合并高血压情况下可以使用静脉β受体阻滞剂。β受体阻滞剂2007年指南指出在没有明确禁忌证和低血压(收缩压100mmHg或者较基线减低≥30mmHg)情况下，若存在心衰或LVEF≤40％，则应在24小时内口服ACEI，升级为I类建议、A级证据；反之，若没有心衰或LVEF≤40％者，24小时内口服ACEI药物也可能有益，为Ⅱ类建议、B级证据。ACEI和ARB对于不能耐受ACEI和有临床和心力衰竭放射学证据或LVEF降低的UA／NSTE-MI患者，均应当使用ARB类药物(Ia)。1．2．4非类固醇类抗炎药物由于使用非类固醇类的抗炎药物(阿司匹林除外)会增加死亡率、再梗死、高血压、心力衰竭和心肌破裂的风险，因此2007年指南推荐UA／NSTEMI患者停用非选择性或环氧合酶(COX)一2选择性药物(IC)。1．2．5磷酸二酯酶抑制剂2007年新提出：使用西地那非24小时或他达那非48小时治疗勃起功能障碍的UA／NSTEMI患者不应当使用硝酸酯类药物。1．3抗血小板治疗1．3．1阿司匹林阿司匹林应用越早越好。而2007年指南指出三种应用阿司匹林的不同用法：1）在药物治疗未行支架植入，阿司匹林75～162mg／d，长期应用；2）对植入金属裸支架者，阿司匹林162～325mg／d，至少1个月，然后75～162mg／d；3）植入药物洗脱支架者，阿司匹林162～325mg／d，至少3～6个月，然后75～162mg／d。ADP受体拮抗剂2007年指南指出：氯比格雷因相应的临床试验比较多，而不良反应相对较少。常规日常剂量仍是75mg／d；负荷剂量300mg。时间上：在药物治疗未行支架植入或行金属裸支架植入者，氯比格雷75mg／d，至少1个月，最好1年；植入药物洗脱支架者，氯比格雷75mg／d，至少1年。GPⅡb／ma拮抗剂注射应用血小板糖蛋白Ⅱb／ma(GPlIb／ma)受体拮抗剂来抗血小板其他2007年指南明确建议在患者合并应用抗血小板、抗凝情况下，又有胃肠出血病史的患者，应当应用最大限度减少胃肠出血复发的药物(例如质子泵抑制剂)。至于磺吡酮、双嘧达莫、依前列醇和拟前列环素类药物并不能使UA／NSTEMI患者受益，因而不主张使用。抗凝治疗对于选择有创治疗策略者，应使用依诺肝素、普通肝素(A级)或者比伐卢定（凝血酶直接抑制剂）和磺达肝癸钠(凝血因子xa抑制剂，B级)。对于选择保守治疗策略者，应用依诺肝素、普通肝素(A级)或磺达肝癸钠(B级)。对于选择保守治疗策略并且具有出血风险增高的患者，优先选择磺达肝癸钠。1．5出院前危险分层静息或低活动量没有心肌缺血并且12～24小时没有心衰的低危患者，而且对中危患者，都建议做无创负荷试验。对不准备做冠状动脉造影和左心室造影的患者，建议做无创检查，建议由Ⅱ类升为I类建