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陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表04一B1013
施工质量验收技术资料通用表
原材料、配件、设备测试复验委托单
陕ZTY一0013
工程名称委托单位变更为(建设单位）
施工单位
送件名称代表批量
工程使用部位送样数量
生产厂家供销部门
委
托
试
验
项
目
（公章)
及
内
容年月日
委托日期年月日要求提供报告日期年月日
取样人：送检人：取送样见证人：试验单位存档号
签
字
年月日年月日年月日
说明：
1、本表由委托单位填制。
2、抽样按有关规定进行，委托单位及有关人员对试样的代表性、真实性有法定责任。
3、试验报告按现行国家、行业标准检测试验、若无相应标准时，可采用商定标准进行试验。
4、试验结果即代表批量，并对试验数据及结论负有法定责任。
5、报告内容填写、签章齐全，书写规整清晰，涂改无效.
6、经试验不合格者应及时书面通知有关单位，并建立不合格试验项目台帐，以备查考
5-3。13陕西省建设工程质量安全监督总站编印.P.
陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表04一B1013
施工质量验收技术资料通用表
原材料、配件、设备测试复验委托单
陕ZTY一0013
工程名称建设单位
委托单位
送件名称河砂、白灰膏、水泥代表批量m³
工程使用部位主体送样数量ĸĝ
生产厂家供销部门
委
M5.0混合砂浆配合比
托
P.C32。5R水泥批号A—199#出厂日期2009年7月23日
试
麟游县九成宫水泥厂
验
粗砂渭河砂石厂
项
白灰膏姚家沟白灰厂
目
（公章）
及
内
2009年8月26日
容
委托日期09年8月26日要求提供报告日期年月日
取样人：送检人：取送样见证人：试验单位存档号
签
字090011A003
年月日年月日年
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