急性冠脉综合征的综合治疗.pptVIP

急性冠脉综合征的综合治疗急诊内科张延钰指由冠状动脉粥样硬化性心脏病引起的，与增加心脏原因死亡，心肌梗死及不稳定性心绞痛危险性相关的一组临床病状是一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或血管痉挛而致急性或亚急性心肌缺血的临床综合征0102急性冠脉综合征（ACS）的定义通常发生于富含红细胞和纤维蛋白的红血栓所致的完全性冠脉闭塞的情况下ST段抬高的ACSST段不抬高的心肌梗死（CK-MB≥正常上限的两倍）不稳定心绞痛（CK-MB正常或小于正常的二倍）通常发生于富含血小板的由血栓所致的非完全性冠脉闭塞情况下非ST段抬高的ACS急性冠脉综合征（ACS）的分类急性冠脉综合症的共同病理生理特征冠脉粥样斑块破裂，血小板激活聚集，血栓形成，血管痉挛导致病变远端血管完全性或非完全性闭塞，发生心肌缺血或原有心肌缺血恶化或发生心肌梗死．尽快，充分，持续开通“罪犯”血管挽救心肌，挽救生命时间就是心肌，时间就是生命急性冠脉综合症干预策略ＳＴ段抬高的ACSＳＴ段抬高的急性心肌梗赛（ＡＭＩ）开通“罪犯”血管的方法溶栓药物ＰＣＩ：经皮冠状动脉介入治疗（percutaneoustransluminalcoronaryintervention，PCI）是指采用经皮穿刺技术送入球囊导管或其他相关器械，解除冠状动脉狭窄或梗阻，重建冠状动脉血流的技术。急诊ＣＡＢＧ:冠状动脉旁路移植术（也称作冠脉搭桥术）抗栓不溶栓危险分层：根据症状，胸痛发作时ＥＣＧ，ＴnＴ分层高危病人早期干预，低危病人保守治疗急性冠脉综合症干预策略非ＳＴ段抬高的ＡＣＳ抗血栓治疗01抗缺血治疗02调脂治疗03介入治疗04二级预防05急性冠脉综合症的综合治疗溶栓治疗抗凝治疗抗血小板治疗急性冠脉综合症的抗血栓治疗对于发病时间＞12小时以上的AMI，仍有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高，仍可考虑溶栓用于ST段抬高的AMI早期（６-12小时内）溶栓开始越早，获益越明显。AMI发病后2h~6h内，溶栓治疗每提前1h，死亡率降低1%无溶栓禁忌症年龄＞７５岁的老年患者，若无法立即进行机械再灌治疗，也应给予溶栓治疗．（每1000例可多救活10例）急性冠脉综合症的溶栓治疗非ＳＴ段抬高的ＡＣＳ多为非完全闭塞性冠脉病变，其血栓成分多为以血小板为主的白血栓，对溶栓药物反应差溶栓药物具有潜在的促凝作用，可能使原来尚未闭塞的血栓形成完全闭塞性血栓以阻塞血管，导致病情恶化急性冠脉综合症的溶栓治疗非ＳＴ段抬高的ACS不主张进行溶栓治疗是最常用的抗凝剂，通过激活抗凝血酶而发挥抗栓作用1应用时需监测APTT或ACT，通常将APTT延长至50-70秒（800~1000U/h）3通常应用3-7，日前尚未确定最佳的治疗时程5静脉给药迅速产生抗栓作用，但个体差异较大2停用肝素后出现反跳现象是普通肝素的缺陷之一4普通肝素急性冠脉综合症的抗凝治疗目前已成为ACS患者抗凝的首选药物与阿司匹林合用较单用阿司匹林更为有效疗效可靠使用方便（可皮下及静脉给药）易于用于院外患者其药效较易控制，不需监测APTTDCBAE急性冠脉综合症的抗凝治疗低分子肝素抗血小板治疗是ACS治疗中最有效的方法目前主要有三种抗血小板药物环氧化酶抑制剂：阿斯匹林ADP受体拮抗剂：抵克力得和氯吡格雷血小板抑制剂；血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂急性冠脉综合症的抗血小板治疗发作性心绞痛可通过舌下含服给药1持续性或反复发作患者静脉给药，根剧病情和血压调整剂量2可单独应用或与其他药物合用3持续静脉用药易产生耐药建议24小时改为非静脉用药4目前没有证据表明在ACS患者中应用硝酸酯类能降低死亡率或5防止心梗6硝酸酯类急性冠脉综合征的抗缺血治疗能使心肌梗死早期死亡率降低10-15%1已作为心绞痛的常规用药，可静脉或口服给药2推荐使用无内在拟交感活性的β阻断剂如美托洛尔、阿替洛尔3注意副作用和禁忌症4β阻断剂急性冠脉综合征的抗缺血治疗对于硝酸酯和β阻断剂不能耐受或疗效不佳时可选用钙拮抗剂对有心功能不全如需应用钙拮抗剂可选用氨氯地平可以在硝酸酯和β阻断剂基础上加用钙拮抗剂具有降低心率作用的钙拮抗剂（合心爽、异搏定）可用于β阻断剂禁忌者短效二氢吡啶类药物心痛定应避免使用钙拮抗剂急性冠脉综合征的抗缺血治疗作用机制包括扩张血管、抑制RAS系统、改善心室重构及心功能1明显降低心梗死亡率和再梗率2