XX省乙类大型医用设备配置备案管理情况表.pdf

XX省乙类大型医用设备配置备案管理情况

表

（获得设区市卫生健康行政部门同意配置备案）

一、单位基本信息

医疗机构全称法定代表人

所有制形式统一社会信用代码

执业地址

二、配置设备信息

同意配置备案

设备名称

时间/文号

阶梯配置机型具体型号

产地生产企业

产品序列号采购金额人民币

合同签订日期年月日生产时间年

出厂时间年装机日期年月日

设备配置地址（明确到科室、机房）

三、单位签章

联系人：单位公章

电话：手机：年月日

县级卫生健康行政部门意见市级卫生健康行政部门意见

（盖章）（盖章）

年月日年月日

注：1.报送材料应附附件要求提供资料1份并加盖医疗机构公章和骑缝章，复印件注明“与

原件相同”字样；

2.每一台设备填写一份申请表。

报送材料目录

1.XX省乙类大型医用设备配置备案管理情况表；

2.设区市卫生健康行政部门同意配置备案文件（复印

件）；

3．设区市级卫生健康行政部门同意配置备案评审以及

技术评估整套资料（存档资料），包含但不限于（资料时间

为医疗机构当年申请时间）：

（1）医疗机构申请配置请示文件；

（2）XX省大型医用设备配置申请表；

（3）技术评估评分表（包含技术评估印证整套资料）；

（4）医疗机构等级文件复印件；

（5）医疗机构核定床位文件复印件；

（6）申请配置乙类大型医用设备使用人员资质、能力证

明（医师、技师）扫描件，并提供在职证明（包含医生执业

证、技师资格证、事业编制人员录用通知、人事调动介绍信、

社会保险证明等）；

（7）医疗机构医疗业务年报（当年申请时间上一年度）；

（8）医疗机构会计报表（当年申请时间上一年度）；

（9）购置资金证明：医疗机构银行存款证明（日期截止

申报前一个月）或银行对账单，财政拨款证明；

（10）原有设备处置意见（更新配置申请）；

（11）环保行政部门辐射项目环境影响审批意见（附建

设项目环境影响报告），设备安装说明，原机房更新配置需

提供原机房辐射安全许可证正副本，机房平面图；MRI提供

机房屏蔽设计方案。

4.医疗机构执业许可证正、副本（复印件）；

5.统一社会信用代码（复印件）；

6.中标通知书（复印件）；

7.采购协议合同（进口设备需另提供进口代理协议）（复

印件）；

8.设备购置发票（复印件）和设备配置清单（复印件）；

9.设备装机验收报告（医院）（复印件）；