2024医学8讲义_专业实践能力_强化精讲_风湿病.docx

风湿病

第01讲类风湿关节炎

风湿病：重点提示

类风湿关节炎、风湿热

强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮

类风湿关节炎（RA）

概述

多发关节肿痛为主要表现的慢性自身免疫性疾病

中年妇女多见

基本病理改变：滑膜炎

（一）临床表现

1.关节受累表现

（1）晨僵：持续超过1h者，作为活动的指标

（2）关节痛与压痛：对称性

最常见于腕、掌指、近端指间关节

其次是足趾、膝、踝、肘、肩等

（3）关节肿胀

（4）关节畸形：晚期患者多见，“天鹅颈”及“纽扣花”

（5）特殊关节

①颈椎关节

②肩、髋关节：最常见局部疼痛，活动受限

③颞颌关节：讲话或咀嚼时疼痛加重

（6）关节功能障碍

2.关节外表现

（1）皮肤类风湿结节

大小不一，质硬、无压痛

多位于关节隆突部及受压部位的皮下

前臂伸面、尺骨鹰嘴下方、跟腱、滑囊等处

（2）类风湿血管炎：长病程、RF阳性且病情活动者多见

必要时免疫抑制剂治疗

（3）心脏受累：最常见心包炎

（4）肺

①肺间质病变：最常见，活动后气短，肺纤维化

②胸膜炎：单或双侧少量胸腔积液，渗出性

③结节样改变：肺内出现单个或多个结节

尘肺患者合并RA时易出现大量肺结节，称为Caplan综合征（类风湿性尘肺病）

（5）眼：干眼症

（6）神经系统：神经受压是RA患者出现神经系统病变的常见原因

（7）血液系统：正细胞正色素性贫血最常见

（8）肾：很少累及

（二）辅助检查

1.轻中度贫血，病情活动血沉增快，C反应蛋白升高

2.类风湿因子阳性

3.抗环状瓜氨酸（CCP）抗体敏感性和特异性高

4.X线早期关节周围软组织肿胀、骨质疏松

继而关节间隙变窄

晚期骨性强直或关节半脱位

（三）诊断标准

1.晨僵每日持续至少1h

2.3个或3个以上关节炎

3.腕、掌指、近端指间关节，至少有一个关节区肿胀

4.对称性关节炎

5.类风湿结节

6.类风湿因子阳性

7.典型的X线改变骨质疏松、骨质破坏、关节间隙变窄等

确诊：满足4条或以上，其中第1～4条均需要持续6周或以上，并排除其他关节炎

（四）鉴别诊断

骨关节炎、强直性脊柱炎、风湿性关节炎

痛风、系统性红斑狼疮

处理要点

（一）药物治疗

1.一般治疗急性期关节制动、恢复期关节功能锻炼

2.常用药物

（1）非甾体抗炎药：一线药物

活动性溃疡，肝肾和血液系统疾病者慎用

（2）DMARDs：首选甲氨蝶呤，服药后6周起效

（3）糖皮质激素

抗炎作用明显，可迅速减轻关节的肿胀、疼痛和晨僵

选择短效制剂，泼尼松或泼尼松龙

（二）手术治疗

关节滑膜切除术

人工关节置换术

第02讲风湿热、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮

风湿热

概述

是A组乙型溶血性链球菌感染后发生的一种自身免疫疾病

主要累及全身结缔组织

常累及心、皮肤、大关节和血管

心脏病变最为严重

（一）临床表现

1.前驱症状发病前1～6周，常有上呼吸道链球菌感染史

2.典型表现

（1）关节炎：游走性多发性关节肿痛，膝、踝、肘、腕、肩关节较常见，不遗留关节畸形

（2）心脏炎：心悸气短、心前区不适

早期表现窦速

二尖瓣受累，出现收缩期吹风样杂音

主动脉瓣受累，出现舒张中期柔和吹风样杂音

严重时可出现充血性心力衰竭

（3）舞蹈病：4～7岁儿童多见，侵犯基底节致病

无目的、不自主的躯干或肢体动作

（4）皮肤表现：环形红斑和皮下结节

（二）实验室检查

1.链球菌感染检测

（1）咽拭子培养

（2）抗链球菌溶血素O：滴度＞1：400阳性

（3）抗链球菌激酶＞80IU

（4）抗脱氧核糖核酸酶B阳性

（5）其他：抗透明质酸酶、抗链球菌激酶、抗M蛋白抗体

2.风湿活动检测

（1）红细胞沉降率（ESR）

合并严重心衰或激素、水杨酸治疗后可不增快

（2）C反应蛋白，黏蛋白升高

（3）免疫指标

活动时，循环免疫复合物阳性，血清总补体和补体C3降低

IgG、IgM、IgA增高

（三）诊断标准

1.主要表现心脏炎、多关节炎、舞蹈病

环形红斑、皮下结节

2.次要表现关节痛、发热、急性反应物（ESR，CRP）增高、心电图