连续性血液净化的临床应用讲座.pptVIP

CBP的适应证酸碱和电解质紊乱1代谢性碱中毒2代谢性酸中毒3低钠血症4高钠血症非肾脏疾病1全身炎症反应综合征（SIRS）2多器官功能障碍综合征（MODS)CBP的适应证013急性呼吸窘迫综合征（ARDS)024挤压综合征035乳酸酸中毒046急性坏死性胰腺炎057心肺旁路068慢性心力衰竭079肝性脑病0810药物或毒物中毒09系统性炎症反应综合征（SystemicInflammatoryResponseSynd-rome,SIRS）、多器官功能障碍综合征（MultipleOrganDysfunctionSyndromeMODS）、多器官功能衰竭（MultipleOrganFailureMOF）01SIRS是指在创伤、休克、感染等因素作用下，机体的炎症细胞被过度激活，释放多种炎症介质，形成逐级放大的瀑布样连锁反应，由于促炎和抗炎介质不平衡，最终导致机体对炎症反应失控而引起的一种临床综合征。02如起始病因的刺激十分强烈或病程中机体再次遭受损伤性打击，则SIRS进行性加重，直至发展为单个器官功能衰竭甚至MODS、MOF。SIRS、MODS、MOF是一个动态连续体，启动扳机是感染和创伤等，起点是SIRS，终点MOF。而炎症介质的作用贯穿始终。这些炎症介质包括内毒素、细胞因子、血管活性物质、化学趋化因子和粘附分子等。因此，采取各种措施降低或清除炎症介质是治疗重的中的重要环节。现已证实（1）CBP通过对流和吸附可大量清除多种炎症因子，如血小板活化因子、IL-1、IL-6、IL-8、TNF-?等，从而改善SIRS和败血症的预后。（2）改善血流动力学状态，使患者的内环境更稳定。（3）清除心肌抑制因子。（4）吸附D因子，阻止补体活化。（5）清除内毒素等。急性呼吸窘迫综合征（AcuteR-spiratoryDistressSyndromeARDS）目前认为ARDS是MODS在肺部的表现，在严重创伤、休克、感染等致病因素作用下，机体释放大量炎症介质入血，进而引起肺毛细血管通透性增高，血液成分渗漏，肺间质水肿等改变病情不断加重。进而引起呼吸困难、顽固性低氧血症、肺顺应性降低、广泛肺泡萎缩和透明膜形成。已有研究发现，CBP治疗对ARDS可能有改善作用。其作用机制为（1）通过高容量血液滤过有效清除血循环中的炎症介质，进而改善机体尤其是肺部的炎症反应，由于炎症反应减轻、毛细血管通透性改善和脱水，因此肺间质水肿减轻，肺脏换气功能改善。（2）水肿减轻，外周组织及重要脏器的氧摄取提高。（3）碳酸氢盐置换夜的碱化作用，有助于减少二氧化碳的产生，改善气体交换参数，减轻高碳酸血症。（4）CBP治疗引起的低体温可减少二氧化碳的产生，减少辅助换气，缩短辅助呼吸的时间，以避免由换气导致的肺损伤。(5)可使右房压和肺毛细血管楔压下降。(6)持续、稳定地调控水、电解质、酸碱平衡，维持机体内环境的稳定。(7)为营养及代谢支持创造条件。急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎其发病机制是胰蛋白酶的大量活化，消化胰腺组织，同时胰蛋白酶进入血液循环，作用于各种不同的细胞，释放出大量血管活性物质（5-羟色胺、组织胺、激肽酶），导致胰腺坏死，炎症反应，血管弥漫性损伤，血管张力改变，引起心血管、肝和肾功能不全。其治疗以手术、抑制胰腺分泌、预防和治疗感染、扩容和对症治疗为主。但采用手术等治疗不能阻止胰腺的自身消化和并发症出现，近年来随着出血坏死性胰腺炎发病机制研究的进展，各种炎症介质的致病作用逐渐被临床医师所认识，连续性血液净化的作用越来越受到重视。其作用如下:(1)CBP能从体外循环中通过弥散、对流、吸附炎症介质，如TNF?、磷酯酶和激肽等，下调炎症反应。(2)通过清除肺间质水肿，改善微循环和实质细胞携氧能力，从而改善了组织氧的利用。(3)调整水、电解质和酸碱平衡。(4)清除代谢产物。(5)克服因静脉内输注营养液与维持体液平衡的矛盾，保证提供一个相对稳定的内环境。(6)还可以通过免疫吸附柱直接清除血肿内毒素。肝功能衰竭与肝性脑病

在肝功能衰竭时，体内可潴留多种毒素，如胆红素、胆汁酸、吲哆、酚、硫醇、内源性苯二氮卓类物质、芳香族氨基酸、氨、乳酸等。这些物质迅速沉积，已被认为可引起多脏器功能衰竭、肝性脑病、肝昏迷等各种危及生命的肝衰并发症。连续性血液净化治疗肝衰竭的目的就是通过清除血液中各种毒素，使肝衰竭患者渡过危险期，以期获得肝细胞再生和功能恢复，或等待进一步治疗及肝移植。连续性血液净化治疗肝性脑病可以清除氨、假性神经介质（如羟苯乙醇胺）、游离脂肪酸、硫醇、氨、细胞因子（如IL-1、IL-6、TNF)、芳香族氨基酸，并可改变支链氨基酸与芳香族氨基酸的比