儿科病史采集和体格检查.pptVIP

病史采集——2.主诉*例如：“间歇腹痛3天”、“持续发烧5天”。用病史提供者的语言概括主要症状或体征及其时间。病史采集——3.现病史*为病历的主要部分。详细描述，包括主要症状、病情发展和诊治经过。特别注意：主要症状要仔细询问症状的特征：如咳嗽的询问包括：持续性/间断性、剧烈/轻咳、单声/连续性、有无鸡鸣样吼声、有无伴随症状及诱因等；有鉴别意义的症状包括阴性症状；病史采集—3.现病史*1病后小儿一般情况，如精神状态、吃奶或食欲情况、大小便、睡眠等以及其他系统的症状；2已经做过的检查和结果；3已经进行治疗的病人要询问用药的情况，如药物名称、剂量、给药方法、时间、治疗的效果及有无不良反应等。病史采集—4.个人史*包括出生史、喂养史、生长发育史，根据不同的年龄和不同的疾病在询问时各有侧重详略。病史采集—4.个人史*出生史：母孕期的情况；第几胎第几产，出生体重；分娩时是否足月、早产或过期产；生产方式，出生时有无窒息或产伤，Apgar评分情况等。新生儿和小婴儿疑有中枢神经系统发育不全或智能发育迟缓等患儿，更应详细了解围生期的有关情况。病史采集—4.个人史*喂养史：母乳喂养/人工喂养/混合喂养，配制方法，喂哺次数及量，断奶时间，添加辅食时间、品种及数量，进食及大、小便情况。年长儿还应注意了解有无挑食、偏食及吃零食的习惯。病史采集—4.个人史*生长发育史：常用的指标有：体重和身高以及增长情况，前囟关闭及乳牙萌出的时间等；发育过程中何时能抬头、会笑、站立和走路等；学龄儿童：在校学习成绩和行为表现等。病史采集—5.既往史*既往患病史：既往患过的疾病、患病时间和治疗结果;着重了解传染病史；药物或食物过敏史。在年长儿或疑难病例，应进行系统回顾。预防接种史：常规接种的疫苗(何时、何种、具体次数，有无反应）；非常规的疫苗等。病史采集—6.家族史*有无遗传性、过敏性或急、慢性传染病患者；父母是否近亲结婚、母亲分娩情况、同胞的健康情况（死亡者应了解原因和死亡年龄）。家庭成员及亲戚的健康状况、家庭经济情况、居住环境、父母对患儿的关爱程度和对患儿所患疾病的认识等。儿童计划免疫程序（卫生部）*出生—BCG/乙肝疫苗1个月—乙肝疫苗2个月—脊髓灰质炎糖丸3个月—脊髓灰质炎糖丸/百白破混合制剂4个月—脊髓灰质炎糖丸/百白破混合制剂5个月—百白破混合制剂6个月—乙肝疫苗8个月—麻疹减毒活疫苗5~2岁—百白破混合制剂复种4岁—脊髓灰质炎糖丸复种7岁—百白破复种/麻疹疫苗复种12岁—乙肝疫苗复种儿童预防接种（计划外）*流行性脑脊髓膜炎疫苗风疹疫苗流感疫苗腮腺炎疫苗甲型肝炎疫苗乙型脑炎疫苗020103050604病史采集—7.传染病接触史*疑为传染性疾病者，应详细了解可疑的接触史，包括患儿与疑诊或确诊传染病者的关系、该患者的治疗经过和转归、患儿与该患者的接触方式和时间等。了解父母对传染病的认识和基本知识也有助于诊断。体格检查—（一）注意事项*和患儿建立良好的关系；增加患儿的安全感；可坐或躺在家长的怀里检查，检查者顺应患儿的体位；检查的顺序灵活掌握。安静时先行心、肺听诊或腹部触诊等易受哭闹影响的项目；对患儿有刺激的部位最后查，如口腔、咽部、有疼痛的部位等；体格检查—（一）注意事项*态度和蔼，动作轻柔，双手温暖。注意保暖；照顾年长儿害羞心理和自尊心；急症或危重抢救病例，应先重点检查生命体征或与疾病有关的部位，全面的体格检查最好在病情稍稳定后进行，也可边抢救边检查；防止交叉感染。体格检查—（二）检查方法*一般状况营养发育情况、神志、表情、对周围事物的反应、皮肤颜色、体位、行走姿势和孩子的语言能力等。体格检查—（二）检查方法*一般测量包括体温、呼吸、脉搏、血压、身长、体重、头围、胸围等。体温：①腋下测温法。②口腔测温法，用于神志清楚而且配合的6岁以上小儿。③肛门内测温法，1岁以内小儿、不合作儿童及昏迷、休克患儿可采用此方法。④耳内测温法：准确、快速。体格检查—（二）检查方法*一般测量呼吸、脉搏：应在小儿安静时进行。要同时观察呼吸的节律和深浅。年长儿选择较浅的动脉如桡动脉来检查脉搏，婴幼儿亦可检查股动脉或通过心脏听诊来对比检测。要注意脉搏的速率、节律、强弱及紧张度。体格检查*各年龄小儿呼吸、脉搏（次数/分）年龄呼吸脉搏呼吸∶脉搏新生儿40～45120～1401∶3＜1岁30～40110～1301∶3～1∶41～3岁25～30100～1201∶3～1∶44～7岁20～2580～100