呼吸机撤离和气管.pptVIP

01高质量ICU人员组成可降低患者住ICU时间及住院病死率。由此推知，在高质量人员组成的ICU中撤机可能更及时02护理质量也会对撤机产生一定影响，提高护理质量可能使机械通气时间缩短ICU人员的组成及医疗支持强度气管插管的拔除脱离呼吸机并不等于具备拔管条件气管内导管还有保持气道通畅，防止误吸和清除气道分泌物的作用拔管前应确认：咳嗽、吞咽反射正常拔管前及之后2小时禁食拔管前1-2小时注射地塞米松0.5mg/kg长期气管切开者先做纤维喉镜标题01喉部梗阻是否解除02自主呼吸是否有力04气管内吸痰是否不再必要03上呼吸道的气管保护机制是否已经恢复拔管前的判断（一）拔管前的判断更大程度只是临床经验，必须作好再插管的准备02若插管的原因是喉部梗阻：01拔管前的判断（二）STEP2STEP1若因咽、喉及气管的保护性反射障碍：重点判断反射的恢复。因咽部反射最先受到抑制而最后得到恢复，常将吞咽动作所代表的咽部反射作为整个保护机制恢复的指标。拔管前的判断（三）所有气管插管的器械01清除气道和口鼻腔分泌物，吸引从气管内开始02适当给高氧03排空气囊内气体04拔管前的准备导管的抽出须轻柔而快速在声门最大开放时抽出导管将复苏器接在导管上，在进入肺内气流量最大时抽出令病人咳嗽，气流喷出时顺势抽出拔管注意ABC观察有无气道梗阻、缺氧气雾吸入：消肿、除痰给氧：拔管后注意呼吸机撤离和拔管中

应注意的问题首都医科大学附属北京儿童医院钱素云儿童网儿科门户网站撤机上机是为了撤机机械通气一旦开始，就应创造条件撤机01一旦确定患者有自主呼吸能力，应尽早、安全、迅速的撤离机械通气03提倡用客观指标衡量并指导撤机过程02目前将从降低呼吸机支持条件到完全脱机拔管的全过程理解为撤机04无创通气序贯治疗的应用为缩短有创通气时间创造了条件撤机的新概念机械通气时间不必要的延长01并发症增多02住院费用增加03仅根据临床经验撤机往往不及时，导致撤机中常见问题临床治疗是否有效正确的撤机技术基础疾病的严重程度成功撤机取决于有效治疗引起呼吸衰竭的直接原因01促进患者呼吸泵功能恢复：撤机前患者有良好睡眠避免使用镇静、肌松剂纠正代碱和电解质紊乱02为撤机创造条件营养不良01020304防呼吸肌废用性萎缩肺气肿和肺过度充气将压迫膈肌下移，需扩张支气管，减小PEEP神经-肌肉病变者，需病情显著恢复后再考虑撤机纠正呼吸肌肌力下降和疲劳的因素为撤机创造条件壹减小呼吸负荷和呼吸功耗肆改善肺和胸廓顺应性：治疗肺炎和肺水肿，引流大量胸腔积液、积气叁减小人工气道及呼吸机气路阻力：避免气管导管太细、呼吸机管道过细或过长增加气流阻力；触发敏感设置不当增加呼吸功耗贰减小气道阻力：清除分泌物，支扩剂解除痉挛为撤机创造条件1发热、感染、代酸等明显增加氧耗和CO2产生纠正引起死腔通气增加的原因减少呼吸前负荷长期MV患者习惯于被动辅助通气，对呼吸机存在心理依赖感脱机前告知意识清楚的年长儿脱机的必要性、可行性脱机时，医护人员在场严密观察帮助患者做好撤机的心理准备2为撤机创造条件脱机乃至拔管更多的是一门艺术撤机后再插管率为3%-19％（成人可达40%）而究竟有多少上机患者已经具备撤机条件而又没有及时撤机尚无从确定但50％以上意外拔管患者不需再插管是临床医生面临的难题撤机时机的把握01.快速撤机：MV数h到数d，常可迅速撤机，方法简单，易成功02.慢速撤机：MV1周以上，需在治疗原发病过程中采用一些技术方法，逐渐过度到自主呼吸03.困难撤机：3个月撤机失败，呼吸机依赖或脑损伤或者神经肌肉病变撤机过程评估患者是否具备撤机条件导致呼吸衰竭的基础病好转氧合充分P/F200；PEEP≤4-5cmH2OFiO2≤0.4且pH≥7.25血流动力学稳定患者有自主呼吸咳痰有力应注重个体化自主呼吸能力测试(SBT)最大吸气负压（MIP）：20-30cmH2O（成人）潮气量（Vt）：3.5-5ml/kg呼吸频率（RR）：25-30次/分浅快呼吸指数：RR/VT80：易于撤机80-105：需谨慎撤机105：需延缓撤机注意：01呼吸频率和呼吸形式是撤机前、中、后均需密切观察的指标RR具有撤机耐受性的综合评价意义出现矛盾呼吸或呼吸困难不能撤机02在呼吸机支持条件不高的前提下：FiO2≤0.4，PEEP≤4-5，PIP≤15-20动脉血气指标应在可接受的范围内血乳酸等可用来判断组织气体交换能力气体交换能力判定010