非ST段抬高性急性冠脉综合症.pptVIP

NSTE-ACS

(非ST段抬高急性冠脉综合症)

病例既往史：（-）患者女，63岁现病史：10余天前无明显诱因出现心悸、胸痛、胸闷，休息后可减轻，2天前，心悸症状发作频繁，突发突止，与活动量无关，当地诊治未好转，遂来我院主诉：心悸、胸痛、胸闷10余天，加重2天查体：BP104/69mmHg,双肺呼吸音对称，未闻及干湿性啰音，HR92次/分，心音可，各瓣膜听诊区未闻及杂音一：最初评估胸痛性质和症状相应的体格检查评估冠心病的可能性ECG根据以上医疗首诊10min内就可获得检查结果，可以将患者归为下述三个诊断之一：STEMINSTE-ACSACS（高度）不可能010203病例患者女，63岁主诉：心悸、胸痛、胸闷10余天，加重2天现病史：10余天前无明显诱因出现心悸、胸痛、胸闷，休息后可减轻，2天前，心悸症状发作频繁，突发突止，与活动量无关，当地诊治未好转，遂来我院既往史：（-）查体：BP104/69mmHg,双肺呼吸音对称，未闻及干湿性啰音，HR92次/分，心音可，各瓣膜听诊区未闻及杂音问病史的同时应作何检查？V2-6、II、III、aVFST段压低ECG表现静息12导联ECG是评估拟诊NSTE-ACS的一线工具特征性ECG异常表现：ST段压低或一过性抬高和（或）T波变化（如果首份ECG正常或不能作出诊断并且患者有症状，则应当增加其他导联记录，并且将有症状时的ECG与无症状时的ECG进行比较）生化、肌钙蛋白T或I、肌酐、血红蛋白、血糖和血常规该患者：根据病史、体征、ECG，不能排除ACSCK-MB:13.3ng/mL（）CTnI:0.98ng/mL（0-0.1）对心梗患者，CTn在症状发作约4h内开始升高。由于收缩器蛋白分解，CTn可抬高长达2w。在NSTE-ACS，轻度CTn抬高通常在48-72h恢复正常水平CTnT与CTnI没有本质区别。心脏肌钙蛋白对于作出诊断和风险分层非常重要，并且可以区分NSTEMI与UA。01早期最灵敏的指标，但特异性差。骨骼肌损伤、创伤、肾功能衰竭等疾病,都可导致其升高。Myo阳性虽不能确诊AMI,但可用于早期排除AMI诊断的重要指标,如Myo阴性,则基本排除心肌梗死。血清肌红蛋白：02CTn升高往往见于血清肌酐水平2.5mg/dL(221umol/L)并且确诊没有ACS时其他表现胸痛威胁生命的情况，例如AD或PTE，也可以导致CTn升高。影像检查超声心动图对主动脉夹层、肺栓塞、主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病及心包积液等疾病的鉴别诊断具有重要价值。超声心动图检查：可发现缺血时左心室射血分数(LVEF)减低和心肌节段性运动减弱，甚至消失。负荷超声心动图：阴性预测值较高。心脏磁共振显像(MRI)、心肌灌注成像及多源CT对诊断和排除NSTE·ACS均有一定的价值临床表现ACS的最主要症状是典型胸痛。作出NSTE-ACS是依据作出排除性诊断，即没有持续性ST段抬高。CTn进一步将其分为NSTEMI和UA。NSTE-ACS传统上区分为几种临床表现：长时间（20min）静息性心绞痛；新发（初发）心绞痛；既往稳定型心绞痛新近恶化在80%患者可以观察到长时间的心绞痛，而在其余20%患者可以观察到初发性或进行性心绞痛NSTE-ACS典型临床表现：胸骨后压榨性疼痛向左上臂、颈或颚放射，可以是间歇性（典型持续数分钟）或持续性。（这些主诉可伴有其他症状：出汗、恶心、腹痛、呼吸困难和晕厥）非典型表现并非少见。如：胸口痛、消化不良、刺痛、类似胸膜炎的胸痛或进行性呼吸困难。（不典型主诉更常见与老年患者（75y)、女性和糖尿病、慢性肾衰者）根据患者病史、体征及各类结果，考虑患者为NSTE-ACS治疗抗缺血药物β-RB：降低心率、血压和心肌收缩力以降低心肌耗氧。硝酸盐类：扩张血管，降低前负荷CCB：扩张血管尼可地尔：钾离子通道开放剂，可降低稳定型心绞痛患者主要复合终点事件发生率，但尚未在ACS患者中得到验证。阿司匹林P2Y12受体抑制剂：氯吡格雷：氯吡格雷600mg负荷剂量起效更加迅速并且抑制作用更加强效；与75mg日维持量比较，150mg日维持量同样能达到稍高并且持续的抑制作用。普拉格雷：抑制血小板更迅速更持久替格瑞洛：新型口服P2Y12血小板抑制剂。所有无禁忌症的NSTE-ACS患者，无论是否接受早期介入治疗策略：均推荐接受抗凝剂联合抗血小板药物的治疗双联抗血小板治疗：氯吡格雷或替格瑞洛和阿司匹林长达12个月三抗凝药物BDFACE间接凝血抑制剂间接Xa因子抑制剂：低分子量肝素、磺达肝葵钠