关节痛病历(3篇).docxVIP

第1篇

患者信息：

姓名：张某某

性别：男

年龄：58岁

住址：XX市XX区XX路XX号

联系电话：138xxxx5678

就诊时间：2023年1月1日

主诉：

患者自述关节疼痛反复发作，已有3年余，近期症状加重，严重影响日常生活。

现病史：

患者于3年前无明显诱因出现关节疼痛，起初为右膝关节疼痛，逐渐发展到双膝关节、踝关节，有时伴有肿胀。疼痛呈持续性，活动时加剧，休息时减轻。曾于当地医院就诊，诊断为“骨关节炎”，给予药物治疗，症状有所缓解，但停药后症状反复。

1.发病时间：3年前

2.发病部位：双膝关节、踝关节

3.发病性质：持续性疼痛，活动时加剧，休息时减轻

4.病程：3年

5.治疗经过：曾于当地医院就诊，诊断为“骨关节炎”，给予药物治疗，症状有所缓解，但停药后症状反复

既往史：

患者既往身体健康，无重大疾病史。吸烟史30年，每日约20支；饮酒史20年，每日约1瓶啤酒。

家族史：

父母健在，家族中无类似疾病史。

体格检查：

1.一般情况：神志清楚，精神状态良好，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染、瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。

2.关节检查：

-右膝关节：局部轻度肿胀，压痛明显，关节活动受限；

-左膝关节：局部轻度肿胀，压痛明显，关节活动受限；

-右踝关节：局部轻度肿胀，压痛明显，关节活动受限；

-左踝关节：局部轻度肿胀，压痛明显，关节活动受限。

实验室检查：

1.血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常，血红蛋白正常；

2.尿常规：正常；

3.血沉：25mm/h；

4.C反应蛋白：8mg/L；

5.X线检查：双膝关节、踝关节骨赘形成，关节间隙狭窄，符合骨关节炎改变。

诊断：

1.骨关节炎（双膝关节、踝关节）

2.吸烟史30年

3.饮酒史20年

治疗方案：

1.休息：避免过度劳累，适当减少运动量；

2.药物治疗：

-非甾体抗炎药：布洛芬缓释胶囊，每次0.3g，每日2次；

-肌肉松弛剂：盐酸曲马多片，每次50mg，每日3次；

-骨质疏松症治疗：钙剂+维生素D，每日口服；

3.物理治疗：关节热敷、按摩、超声波治疗等；

4.饮食调理：保持营养均衡，增加富含钙、蛋白质、维生素D的食物摄入；

5.戒烟限酒：戒烟限酒，减少对关节的刺激。

注意事项：

1.定期复查血常规、血沉、C反应蛋白等指标，观察病情变化；

2.严格遵守医嘱，按时服药；

3.注意保暖，避免关节受凉；

4.保持良好心态，积极面对疾病。

预后：

患者经过治疗，关节疼痛症状有所缓解，生活质量得到提高。但骨关节炎为慢性疾病，需长期治疗，患者应积极配合医生，定期复查，调整治疗方案，以控制病情，提高生活质量。

第2篇

患者姓名：张某某

性别：男

年龄：45岁

职业：工人

主诉：关节疼痛1个月，加重1周

现病史：

患者于1个月前无明显诱因出现左膝关节疼痛，呈持续性隐痛，活动时加重，休息后可缓解。1周前症状加重，疼痛加剧，活动受限，严重影响日常生活和工作。患者自服止痛药（具体不详）效果不佳，遂来我院就诊。

既往史：

患者平素体健，无特殊疾病史。否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。

个人史：

患者长期从事重体力劳动，无吸烟、饮酒史。

家族史：

父母体健，无家族遗传病史。

体格检查：

一般情况良好，神志清楚，精神可，步态正常。

皮肤、黏膜：未见异常。

头部：眼、耳、鼻、口腔无异常。

颈部：活动自如，无压痛。

胸部：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

腹部：腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及。

脊柱四肢：

1.左膝关节：局部肿胀，皮温稍高，关节活动受限，压痛明显。

2.右膝关节：外观无异常，活动自如，无压痛。

辅助检查：

1.血常规：白细胞计数5.0×10^9/L，中性粒细胞百分比70%，血红蛋白125g/L，血小板计数150×10^9/L。

2.尿常规：正常。

3.肝功能：正常。

4.肾功能：正常。

5.X线片：左膝关节骨关节面及关节间隙正常，未见明显异常。

6.关节液检查：关节液呈黄色，透明度尚可，白细胞计数30×10^6/L，红细胞计数5×10^6/L，中性粒细胞百分比70%。

诊断：

1.左膝关节骨关节炎

2.轻度贫血

治疗方案：

1.休息：避免过度劳累，减少关节负重。

2.药物治疗：

a.非甾体抗炎药（NSAIDs）：布洛芬缓释胶囊0.3g，每日2次；

b.钙剂：碳酸钙D3片0.5g，每日3次；

c.营养软骨素：硫酸氨基葡萄糖胶囊0.3g，每日3次。

3.物理治疗：

a.热敷：每日2次，每次20分钟；

b.超声波治疗：每日1次，每次20分钟。

4.康复锻炼：

a.肌肉力量训练：加强膝关节周围肌肉的力量，提高关