高血压脑出血的外科治疗.ppt

?出血量小、意识清楚、神经功能障碍较轻者不需手术，内科治疗能获得满意效果?深昏迷伴有双侧瞳孔散大的患者即使手术也无太大帮助公认界于上述二者之间的患者究竟采取哪种治疗措施更有利？争议?壳核、大脑半球皮层下、脑叶浅部的出血，适于手术治疗01?小脑出血，除非出血量很少、症状轻微，一般应积极手术治疗02?脑干或丘脑出血，通常不适于手术，若存在脑室内出血或脑积水，可行脑脊液外引流或分流手术03出血部位对幕上的脑出血，应全面评价患者的情况，一旦决定手术，应尽快清除血肿；对选择内科治疗的患者，应严密观察病情变化，若出现病情进行性加重，或复查CT发现血肿增大、出现脑积水征象，或难以用内科方法控制颅内压增高，应及时采取外科治疗。?对其手术治疗一直持积极态度。?若出血量少于10ml或血肿直径小于20mm，尤其靠近小脑半球外侧的出血，患者意识清楚，无脑干受压和脑积水征象，可在严密观察下进行内科治疗?出血量在10ml以上，出现不同程度意识障碍，或出现脑干受压症状或进行性脑积水者，应采取手术治疗小脑出血1?CT显示血肿虽然较小，但已经出现脑积水征象者，即使意识清楚，也应积极手术清除血肿和减压2?入院时或术前准备期间出现呼吸骤停者，可立即行脑室穿刺、脑脊液外引流术，若呼吸恢复，应积极手术3?呼吸停止较长时间、双侧瞳孔散大固定、深昏迷患者，可暂缓手术AB?幕上血肿量超过40（30）ml、占位效应明显、患侧脑室受压、中线结构明显移位者，即有手术必要A?幕下血肿量超过10ml、第四脑室受压变形、移位者，即有手术必要B出血量?患者存在心、肺、肝脏、肾脏等严重疾病或功能不全1?血压控制不好，持续超过200/120mmHg2?眼底出血3?糖尿病4?高龄（非主要因素）5禁忌时机?超早期手术：发病后6-7小时内进行01?早期手术：发病后1-3天内进行02?延期手术：发病3天后进行03目前国内外学者普遍认为高血压性脑出血需要手术者，应尽量在发病后6-7小时内行超早期手术CBDA?尽早解除脑受压?早期止血，防止血肿增大或再出血?手术时脑水肿轻微或无脑水肿，将血肿清除有利于阻止或打断脑水肿发生或发展的恶性循环?尽早解除脑脊液循环障碍ABCD理由：术前准备?CT扫描：首选1?脑血管造影2?适当控制血压3?常规术前准备4手术方法开颅血肿清除术基底节区血肿?经颞叶入路：??游离骨瓣开颅：颞部马蹄形切口小骨窗开颅：颞部直切口，3cm×4cm骨窗??经颞上回或颞中回切开皮质，或经CT所示血肿最浅表处切开皮质，避开优势半球颞上回后部感觉语言区01020304??游离骨瓣开颅：额颞部弧形切口小骨窗开颅：与外侧裂相投影前颞部直切口??解剖外侧裂，经岛叶皮质无血管区进入血肿，避免损伤外侧裂血管??脑疝或颅内压严重增高者慎用：分开外侧裂困难，易造成新的损伤?经外侧裂入路小脑出血?多层严密缝合肌层?后颅凹旁正中直切口或枕下正中直切口?咬开枕骨大孔后缘和寰椎后弓1-1.5cm?血肿的清除主要依靠吸引器轻柔吸除和生理盐水冲洗，吸引力不要过大01?血肿腔引流管避免过细03血肿壁静脉出血：明胶海绵压迫05?只在血肿内操作，与周围脑组织粘连的小血块不必清除02?动脉性出血点：双极电凝04?避免损害豆纹动脉主干06注意事项高血压性脑出血的外科治疗

（根据2011脑出血指南）发病率脑血管病的致残率和死亡率很高，是人类死亡最常见的三大病因之一，其年人群发生率在150-200人／10万，所发生的脑血管疾病中，缺血性者占75％-85％，脑出血者占10％-15％，自发性蛛网膜下腔出血者占5％-9％。高血压脑出血危险因素高血压家族史肥胖TIA史喜咸食吸烟出血原理?高血压脑出血的最可能原因A?微动脉瘤亦称粟粒状动脉瘤，是高血压造成脑小动脉损害的结果：小动脉硬化和透明变性，使血管壁弹性丧失，强度降低，导致血管壁在局部薄弱处膨出，形成微动脉瘤。B?微动脉瘤多见于灰质结构，尤其壳核、苍白球、丘脑、