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医院病历管理制度（精选6篇）

医院病历管理制度（精选6篇）

现如今，人们运用到制度的场合不断增多，好的制度可使各项工

作按计划按要求达到预计目标。拟定制度的注意事项有许多，你确定

会写吗？以下是小编为大家收集的医院病历管理制度（精选6篇），

欢迎阅读，希望大家能够喜欢。

医院病历管理制度1

一、基本要求

（一）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

（二）医师应当严格按照《病历书写基本规范》要求书写病历，

应当使用蓝黑或碳素墨水钢笔书写。计算机打印的病历应当符合病历

保存的要求。

（三）病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译

名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

（四）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表

述准确，语句通顺，标点正确。

（五）手写的病历文书出现错字时，应当用双线划在错字上，保

留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签字。不得采用刮、

粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。打印的医疗文书出现错字时，

所在页必须重新打印。上级医务人员应在规定时限内审查修改下级医

务人员书写的病历资料。

（六）病历应当按照规定的内容、格式书写，并由相应医务人员

签字。实习医务人员、进修医务人员、试用期医务人员书写的病历，

应当经过医院注册的医务人员审阅、修改并签名。

（七）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小

时制记录。

（八）对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者

本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法

定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为

抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医

疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向

患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签

署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签

署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

二、门（急）诊病历书写的基本要求

（一）要简明扼要。患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯或工

作单位或住所由患者或患者家属在挂号室填写。主诉、现病史、既往

史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断及治疗、处理

意见等均需记录于病历上，由医师书写签字。

（二）间隔时间过久或与前次不同病种的复诊患者。一般都应与

初诊患者同样写上检查所见和诊断，并应当写明“初诊”字样。

（三）每次诊察，均应当填写日期，急诊病历书写就诊时间应当

具体到分钟。

（四）门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完

成。

（五）急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，

重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者

去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书

写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

（六）请求他科会诊，应当将请求会诊目的及本科初步意见在病

历上填写清楚。

（七）被邀请的会诊医师应当在请求会诊的病历上填写检查所见、

诊断和处理意见并签字。

（八）门（急）诊患者需要住院检查和治疗时，由医师签写住院

证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

（九）门（急）诊医师对转诊患者应当负责填写转诊病历摘要。

三、住院病历书写的基本要求

（一）住院医师要为每一位新入院患者书写一份完整病历，内容

包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、入院时间、

记录日期、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女性患者

月经史、婚育史、家族史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、

初步诊断、治疗处理意见等，由经治医师书写签字。

（二）书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成，

急诊应当即刻检查填写。

（三）住院医师书写病历，主治医师应当审查修正并签字。

（四）若病房设有实习医师，亦可由实习医师书写，但需由带教

住院医师审查签字认可，并做必要的补充修改，住院医师则须书写首

次病程记录。

（五）再次入院者应当写再次入院病历。

（六）患者入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措

施，并记于病程记录内。