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第四章医疗质量安全管理与持续改进
二十七、病历(案)管理与持续改进
支撑材料准考评办法
评审标准评审要点主责部门
备
4.27.1病历(案)管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规
定》等有关法规、规范。
4.27.1.1按【C】C1、设置病案科的文件【查阅资料】(时限未1个1年度)院务部、人力资源
照《医疗机1.设置病案科1.查看医院设置病案科室的文件。部、网络中心;
C2、病案室工作人员一览表
构病历管理2.配置病案管理人员满足工作2.病案科室工作人员一览表(学历、
规定》等有需要,形成梯队,非相关专业(学历、专业、技术职称、从专业、技术职称、从事专业年限),
关法规、规的人员50%。事专业年限)非相关专业的人员50%。
范的要求,3.有从事医疗或管理高级职称3.查看计算机硬件与病案管理软件
C3病案室负责人及工作人员
设置病案的人员负责病案科(室)。系统。
科,由具备4.配设计算机系统等相应的设职称证书4.病案科室之人具有相关专业的高
专门资质的施、设备。科。C4、病案室计算机硬件与病案级职称。
人员负责病管理软件系统
案质量管理【B】符合“C”,并1.负责人职称证书。【现场核查】核对病案科室主任和人力资源部
与持续改进高、中、初级人员结构梯队满2.病案室工作人员一览表及在岗人员的资质,符合相关规定并
工作。配设足医院需求职称证书。形成人才梯队。
相应的设
【A】符合“B”,A1.病案室负责人及工作人员【现场核查】核对病案科室在岗工人力资源部
施、设备与
1.有从事医疗或管理高级职证书。作人员中非相关专业的人员≤20%;
人员梯队。
称,且从事A2.病案室工作人员一览表。
(牵头科
病案管理五年以上的人员负责
室:医务部
病案科(室)。
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病案科)2.非相关专业的人员应不高
于20%。
4.27.1.2制【C】C-1.(1)病案室工作人员职【查阅资料】(时限为1个年度)医务部
定病案管1.有病案工作制度和人员岗位责。1.医院制定的病案科室工作制度、
理、使用等职责。(2)病案工作制度及规规范、工作流程。
方面的制2.有病案工作流程。范。2.医院制定的病案科室各岗位工作
度、规范、3.工作人员知晓本岗位职责和C-2.病历上交流程。职责。
流程等执行履职要求,熟悉病案管理的相C-3.相关培训资料。2.相关培训资料。
文件。并对关法律、法规和规章。
相关人员进
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