第六章 医院质量管理制度.pdfVIP

医院质量保证制度

一、医疗质量保证的组织领导

1.目标：

(1)主要是以建立病人为中心完善质量管理制度的管理目标；

(2)建立以质量为核心的有效质量保证体系的目标；

(3)以临床医疗质量为重点的质量目标等。

2.要求与措施：

(1)建立质量管理体系的组织措施；

(2)制定医疗质量保证实施计划；

(3)协调、监督措施；

(4)质量教育和质控标准培训措施；

(5)质量评价和信息管理措施等。

二、临床医疗质量保证

1.目标：

(1)坚持严格、严谨、严密原则，加强“三基”培训，抓好病案书写、

查房、会诊、讨论和诊疗计划；

(2)临床医护之间与后勤各司其职，密切协作；

(3)诊断做到正确、及时、全面。治疗力争有效、合理、彻底。

2.要求与措施：

(1)执行病案书写规范，加强病案管理；

(2)实行住院医师24小时负责制或12小时留院制；

(3)坚持三级医师查房制度、病案讨论、会诊制度；

(4)定期进行医疗质量评价，与奖惩挂钩。

三、护理质量保证

1、目标：

(1)树立良好的护士形象；

(2)全面落实临床基础护理；

(3)落实整体护理模式病房达标指标。

2.要求与措施：

(1)健全护理组织管理指挥系统；

(2)树立高尚护理信念；

(3)严格执行基础护理标准和护理操作规程；

(4)规范病区管理；

(5)监督执行护理规章制度和“三查七对”，定期考核护理操作技术，

合格率达90％以上。

四、急诊医疗质量保证

1.目标：

(1)建立稳定的急诊医疗机构和医疗技术队伍；

(2)制定专业范围、规章制度和操作常规；

(3)制定急救医疗指标。

2.要求与措施：

(1)充实急诊科技术力量；

(2)执行各级医师急诊轮转制度；

(3)完善急诊科设备；

(4)制定和实施应急救护方案；

(5)坚持昼夜急诊运行；

(6)加强急救医学技术培训；

(7)发挥院前急救作用等。

五、医院感染控制

1.目标：

(1)加强感染管理委员会组织建设；

(2)落实规章制度，进行院内感染率监测；

(3)普及预防感染知识，有效控制感染发生。

2.要求与措施：

(1)设立感染管理职能机构；

(2)执行监督评价报告制度；

(3)抓好重点部门科室和重点人群、重点环节的感染管理；

(4)保证无院内感染引起的疾病暴发流行；

(5)漏报率不超过20%等。

院长质量查房制度

一、内容和方法：

1.查一两例住院病例医疗质量；

(1)院长质量查房多则每周一次(固定周查房日)，少则每月查房一次(固

定月查房日)；

(2)每次查一个临床科或医技科室，以临床科查房为主；

(3)每次查房，首先要进病房查一两例住院病人的医疗质量，所查病例

应由医务科(处)临时随机抽样，不宜过早与临床科商定；

(4)住院病例医疗质量的考察内容如下：①病案书写质量(以住院医师

病历报告和病案为依据)。②三级医师检诊质量(以主治医师和主任医

师的病例分析和病案的病程记录为依据)。③护理质量(以护理表格和

病案医嘱单为依据)。④合理用药和临床药学质量(与病案医嘱单和临

床药学监测报告为依据)。⑤手术质量(以手术记录和病案术后病程记

录为依据)。⑥院内感染控制情况(以病案有关记录为依据)。⑦有无差

错事故(以差错登记本为依据)。⑧住院日控制(含三日确诊、等待手术

天数和诊疗计划天数)。⑨医技科室技术服务质量(听取临床科的意

见)。⑩病人是否满意(现场征询病人意见)。

2.科室汇报和预查报告：

(1)科主任、护士长的汇报应按照简明、清楚的要求，汇报以下内容：

①本周期内医疗指标完成情况。②本周期内医疗质量改进计划要点及

计划完成情况。③当前质量管理及医疗服务质量存在的主要问题及主

要原因分析。④对有关科室及院级领导质量管理问题和服务质量问题

的意见和建议。

(2)预查报告应分四组报告预查结果：①质量管理情况及医疗质量预查

结果。②后勤服务质量预查结果。③医德医风预查结果。④医疗指标

及综合效益预查结果。

3.质量综合评价；质量综合评价是院长质量查房的一项重要内容，既

要对每个病人个案病例医疗质量进行评价，又要根据科室汇报和预查

报告进行综合评价。

4.提出质量改进计划；

(1)院长在每次质量查房的最后结论中，要从四个方面提出制订科室和

部门质量改进计划的指令：①质量改进课题；②质量改进目标；③针

对质量课题的对策和措施；④继续进行质量循环管理的要求。

(2)被查科室和各部门在院长质量查房后按照院长指令制订具体计划