集中隔离服务点使用登记表模板汇总.pdfVIP

集中服务点使用登记表模板汇总

（一）隔离人员健康监测登记表

（二）工作人员健康状况监测登记表

（三）工作人员体温记录表

（四）解除医学观察通知书

（五）核酸检测样本交接登记表

（六）集中隔离服务点防疫物资储备清单

（七）急救药品物品储备目录清单

（八）核酸采样点消毒记录

（九）含氯消毒剂（液）配制更换、浓度监测记录

（十）环境物表样本采集记录单

（十一）隔离期满复测人员信息登记表

（十二）（大堂）环境物表消毒记录

（十三）（清洁区）环境物表消毒记录

（十四）（缓冲区）环境物表消毒记录

（十五）（污染区）环境物表消毒记录

隔离人员健康监测登记表

姓名性别来源地抵达日期

身份证号电话号码

常住地址籍贯

健康状况

隔离时间解除隔离时间

体温检测情况

隔离人员身

测温日期上午下午测温日期上午下午

体健康状况：

备注：

工作人员健康状况监测登记表

体温（℃）有无相关症状（发热、干咳、

乏力、嗅（味）觉减退、鼻

日期姓名上午下午塞、流涕、咽痛、结膜炎、备注

肌痛、腹泻）

备注：1.有流行病学史，并出现上述相关症状时；

2.体温测量时间为上午08:00前，下午14:00（或13:30）前。

工作人员体温记录表

日期姓名体温日期姓名体温

解除医学观察通知书

同志:

您自年月日至年月日在集

中隔离点进行医学观察，观察期间无相关异常症状，

经次核酸检测结果均为阴性。根据疫情防控指挥部

关于新冠肺炎防控的相关规定，符合解除医学观察的

要求，现予以解除医学观察。您在解除隔离后，如果

出现发热、乏力、咳嗽、腹泻、嗅觉异常等不适症状，

请及时去发热门诊就诊。

感谢您的配合。

单位（盖章）：

送达人（签字）：年月日

受送人（签字）：年月日

注：本通知一式二份，一份交被观察者，一份交卫生健康行

政部门存档。

核酸检测样本交接登记表

样本份数

日期时间送检人接收人

人员核酸环境样本血样

备注：该登记表一式两份，核酸检测机构留存一份，集中隔

离服务点留存一份，执行双登记制度。

集中隔离服