慢性病高血压、糖尿病健康管理.pptVIP

（二）提供规范的健康管理1重点开展辖区35岁及以上居民高血压和2型糖尿病健康筛查。筛查方式可以通过首诊测血压、诊疗过程测量血压，或健康体检及高危人群筛查测量血压、血糖，或通过社区健康教育活动、居民建档活动中，居民主动测血压、血糖等形式。健康筛查建立慢性病（专病）管理信息系统对已诊断的原发性高血压患者或2型糖尿病患者，应登记造册设立专病管理；重点收集患者的日常膳食、身体活动、饮酒、尼古丁成瘾性等信息，测量身高、体重、腰围和血压，检测空腹血糖、血总胆固醇、血甘油三酯高密度脂蛋白胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇等指标；通过慢性病信息系统进行风险评估与人群分类管理。高血压、糖尿病患者健康管理面对面随访。每年至少4次，每次随访要询问病情、体格检查和健康指导（如膳食、身体活动、用药以及心理等）。评估是否存在危急情况，必要时需转诊。若出现危急情况，如出现收缩压≥180mmHg、舒张压≥110mmHg、或血糖明显改变，或意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐等症状时，经紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况。（二）提供规范的健康管理4030201高血压、糖尿病患者规范管理高血压危险分层对进入管理的高血压患者按照高血压危险分层标准进行分级，并进行危险分层，将其分为低危、中危、高危和很高危4个等级。高血压、糖尿病患者的规范管理监测空腹血糖、血压，并评估是否存在危急症状重点测量患者的血糖、血压，评估患者上次就诊到此次就诊期间主要症状和其它情况，如并存的临床症状、最近一次各项辅助检查结果、足背动脉搏动以及服药情况等。（二）提供规范的健康管理4高血压、糖尿病患者的规范管理生活方式行为干预。考虑到患者的实际情况和特殊情况，应重点关注：膳食指导原则。身体活动指导原则。戒烟限（或禁）酒指导原则。缓解精神压力指导原则。（二）提供规范的健康管理5高血压、糖尿病患者的规范管理（4）药物治疗高血压患者按照《中国高血压防治指南》（2005年修订版）及相关临床技术规范执行；糖尿病患者按照《中国2型糖尿病防治指南》(2007年版）及相关临床技术规范执行。高血压、糖尿病患者的规范管理定期随访（高血压）要求定期完成高血压患者的随访，并填写高血压随访表，按照随访服务记录表内容进行并做好记录；若连续2次随访血压控制不满意，或连续2次随访药物不良反应没有改善，或有新的并发症出现或原有并发症加重者，应建议其转诊，2周内主动随访转诊情况。高血压、糖尿病患者的规范管理定期随访（糖尿病）对已纳入管理的糖尿病患者，要求每季度随访至少1次。随访要按照随访服务记录表进行并做好记录。对连续2次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制，以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。高血压、糖尿病患者的规范管理健康检查（高血压）纳入管理的原发性高血压患者每年至少进行一次健康检查，内容主要包括血压、体重、腰围、空腹血糖以及一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查；建议有条件的地区可增加尿常规、血脂、血肌酐、眼底、心电图等检查。将检查结果录入慢性病管理信息系统。高血压、糖尿病患者的规范管理健康检查（糖尿病）纳入管理的所有患者每年至少进行一次健康检查，内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检查；建议有条件地区增加糖化血红蛋白、尿常规、血脂、眼底、心电图等检查。将检查结果录入慢性病管理信息系统。高血压分级管理内容项目一级管理二级管理三级管理管理对象低危患者中危患者高危和很高危患者建立健康档案立即立即立即非药物治疗立即开始立即开始立即开始药物治疗（初诊者）可随访观察6个月后仍≥140/90mmHg即开始可随访观察3个月后仍≥140/90mmHg即开始立即开始作为主要治疗手段常规监测血压3个月一次2个月一次至少1个月一次测BMI、腰围1－2年一次6月一次3月一次检测血脂1－2年一次1年一次根据病情需要检测血糖1－2年一次1年一次根据病情需要检测尿常规1－2年一次1年一次根据病情需要检测肾功能1－2年一次1年一次根据病情需要心电图检查1－2年一次1年一次根据病情需要眼底检查选做选做选做超声心动图检查选做选做选做转诊为排除继发性高血压；必要时必要时必要时三只羊乡基本公卫疾控项目培训

慢性病（高血压、糖尿病）健康管理都安县三只羊乡卫生院2012年5月20～22日培训目的了解目前我国城乡居民尤其是所在社区主要慢性病（高血压、糖尿病等）的流行水平，以及