普外科围手术期营养支持治疗.pptVIP

影响手术效果，降低患者手术耐受力1营养不良可致低蛋白血症、免疫功能减退、组织修复能力下降、器官功能障碍等术后易发生并发症2如切口裂开、切口愈合不良、感染率增加、胃肠道排空延迟、恢复缓慢等3术前营养不良的影响术前营养不良PikulJ.,etal.Transplantation.1993;57(3):469~472ICU01致术后ICU滞留天数增加02术前营养不良PikulJ.,etal.Transplantation.1993;57(3):469~472致术后机械通气天数增加1机械通气2致术后死亡率增加PikulJ.,etal.Transplantation.1993;57(3):469~472术前营养不良死亡率肠内＋肠外少量进食，但不能达到改善目的者03首选肠外营养不能进食者02首选肠内营养(ESPEN推荐，推荐级别A)有肠道功能者01术前营养支持方式大多数大手术患者，术前夜及术前2h行碳水化合物(CHO)负荷术前夜口服CHO饮料800ml术前2h口服CHO饮料400mlA优点B降低术后胰岛素抵抗保持骨骼肌质量减少术后恶心呕吐的发生C(证据级别B)DESPEN推荐术前行碳水化合物负荷术前营养支持实施要点（1）肠内营养可口服，多数效果不佳多经鼻胃管、鼻肠管或胃肠造瘘管实施管饲肠外营养经中心静脉经外周静脉首选上消化道癌肿行大手术患者不管其营养状态如何术前EN最好使用免疫调节制剂5～7d，无并发症者，术后继续使用5～7d免疫调节制剂：精氨酸、ω-3脂肪酸和核苷酸ESPEN指南推荐：推荐级别A0102术前营养支持实施要点（2）Heys等分析11项PRCT资料，认为在胃肠道肿瘤病人中添加特殊营养素EN明显减少感染性并发症、缩短住院时间但对死亡与肺炎发生率无影响术前口服添加多种特殊营养素的EN能提高肿瘤病人术前营养状态改善病人术前和术后的炎症及免疫反应降低感染性并发症发生率术前营养支持时间尚无完全一致意见一般为7～14天主要取决于病情缓急和病变性质良性疾病支持时间不受限制，可待患者营养状态改善后再行手术恶性疾病尽可能在7－10天内改善其状态，限期手术严重营养不良患者术前需进行10～14d的营养支持即使是推迟手术也应进行01（证据级别A）02ESPEN指南推荐白蛋白、前蛋白和转铁蛋白体重体重不增反降（是由于扩充的细胞外液间隙收缩所致，短期内营养支持有效表现）体重增而白蛋白未增（是组织液体增多所致，术后有较高的致病率与死亡率）术前营养支持有效性评估应根据营养检测指标来判定术后营养支持大多数术前营养不良患者术后短期内不能获得足够营养者如因化疗、放疗等导致恶心、呕吐和厌食，胃肠功能恢复缓慢术后发生并发症者如肠漏、严重感染、胰漏、炎性肠梗阻等术后营养支持的适应症普外科围手术期营养支持围手术期营养支持研究的开始1936年，Studley首先发现了体重丢失与手术后并发症明显相关20世纪70年代初期国内全肠外营养开始应用于临床近年来，肠内营养的应用、有效性及安全性越来越受到关注0102概论创伤状态下代谢率分解代谢外科病人的代谢变化饥饿状态下代谢率分解代谢促分解代谢激素增多儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素分泌增多胰岛素分泌正常或减少糖原分解和异生均增加01后果02高血糖03围手术期营养代谢特点（1）机制胰岛素抵抗指胰岛素外周靶组织(主要为骨骼肌、肝脏和脂肪组织)对胰岛素的敏感性和反应性降低,造成生理剂量胰岛素产生低于正常生理效应儿茶酚胺直接抑制胰岛β细胞以及肾清除增加等围手术期营养代谢特点（2）胰岛素抵抗（1）病理性高血糖糖耐量下降机体分解代谢增加负氮平衡瘦组织群减少创口愈合不良感染率升高后果发生时间麻醉开始即可发生术后24h内达高峰2～5d内快速恢复2～3周完全恢复（无并发症时）胰岛素抵抗（2）麻醉方式全麻连续硬膜外麻麻醉用药芬太尼氟烷手术大小越大，越明显手术时间长短患者体重性别体重指数(BMI)影响因素影响不大周围蛋白分解增加特别是肌肉蛋白肝脏合成炎性蛋白外周脂肪动员增加血浆中游离脂肪酸和甘油增加围手术期营养代谢特点（3）不再是单纯的维持手术病人的氮平衡，保持病人的瘦肉体1更是为了维护脏器、组织和免疫功能，促进器官组织的修复，加速病人的康复2现代营养支持的目的改善外科病人营