努力做好全身麻醉.pptVIP

乙醚麻醉年代的用药和管理模式依然存在，多少影响了临床麻醉进步早期全身麻醉（乙醚麻醉年代）单一药物无术前用药诱导缓慢，难度大可控性差苏醒漫长，并发症多烦躁、躁动恶心、呕吐疼痛复合用药术前用药诱导迅速，简便可控性好苏醒迅速，并发症？配合全麻诱导主要目的镇静加快吸入麻醉诱导速度抑制唾液腺分泌抑制迷走神经反射镇痛……12早期全身麻醉术前用药目的以往用药常规，许多医院仍然沿用药物：苯巴比妥钠和阿托品时间：术前半小时地点：病房缺点很多镇静效果不佳口渴严重沿用以往的术前用药模式是否合理？药物改变：咪唑安定取代苯巴比妥不应常规使用颠茄类药物（取消常规使用阿托品）口渴增加老年病人术后谵妄的发生率用药时机和用药途径改变入手术室前口服或入手术室后静脉注射术前应允许病人适当口服矿泉水等清流质应当改变麻醉前用药的常规如何判断病人是否清醒如何吸痰术后需要去枕平卧吗……如何拔管与之相同的改变全身麻醉诱导静脉诱导吸入诱导静－吸复合诱导努力完成全身麻醉的平稳诱导全身麻醉诱导静脉麻醉和吸入麻醉的比较静脉吸入诱导★★★★★★★★维持★★★★★★★★苏醒★★★★★★★★静脉诱导和吸入诱导的比较静脉吸入速度快慢舒适性★★★★★★★★可控性好，方便差静脉诱导比吸入诱导更舒适但以下情况是吸入诱导良好的适应证小儿全麻诱导放置喉罩，保留自主呼吸的病人更适合吸入诱导困难气道气管插管无肌松插管静脉和吸入联合诱导，保持血液动力学稳定麻醉诱导的比较平稳，并尽可能快速……（一对矛盾）麻醉诱导过程掌握诱导药物的药理特性充分了解药物的相互作用个体化给药方案（如分级TCI方案）良好的耐心！平稳诱导的关键壹贰平稳的麻醉诱导血药浓度高：插管前低血压22%效应室浓度低：插管后高血压40%血液动力学波动插管前低血压和插管后高血压以丙泊酚为例三室药代动力学模型麻醉诱导负荷剂量：LD=V1×Ct×Mp维持剂量：Q(t)=LD×(K10+K12e-K21t+K13e-K31t)Centralcompartment(Plasma)Secondcompartment(highlyperfusedtissues)Thirdcompartment(Poorlyperfusedtissues)k12k21k13k31k=ProportionsofdrugexchangedbetweencompartmentsperunitoftimeEffectsite(brain)ke0k10k1e12345CptPropofolTCI和分级TCI的模拟5分钟后Ce=3血压明显降低20分钟后Ce=3血压平稳Propofol和Remifentanil的分级TCI血浆TCI浓度递增的分级TCI选择个体化的目标浓度耐心是关键！TCI诱导平稳的关键根据监测结果调整药物剂量耐心是关键！快速而小剂量的负荷剂量缓慢的维持剂量有！手工注射也能有这样的效果吗？我认为理想的静脉诱导理想的静脉诱导Fentanyl增强诱导效果，预防插管反应Propofol（常规）TCI或类似TCI效果的手工注射个体化的给药方案（个体化的目标浓度）血浆TCI，浓度递增的分级TCI非去极化肌松药（常规）去极化肌松药适用于特殊情况合适的镇静深度（MAC、BIS、AAI）AFBDEC充分的镇痛和满意的肌肉松弛血压和心率充分控制，血管适度扩张为安全、快速、宁静和舒适的苏醒打下基础……充分控制应激反应，全身代谢明显降低麻醉维持全身麻醉维持阶段的目标静脉麻醉和吸入麻醉的比较静脉吸入诱导★★★★★★★★维持★★★★★★★★苏醒★★★★★★★★可控性好，使用方便麻醉深度改变迅速（七氟醚突出优点）有明确的监测（MAC）肌松药用量较少苏醒迅速经济（与丙泊酚相比节省费用）吸入麻醉维持的优点MAC监测，准确可靠NickallsMapleson,BJA,2003,91:170吸入麻醉维持时需要注意的问题使用低流量吸入全麻（?1L/min）注意2·MAC·hour的概念联合使用笑气减少吸入麻醉药的用量，降低费用，提高苏醒速度胃肠道胀气，气管导管套囊内压力增加，含气腔容积增加增加术后PONV发生率，增加术后肺不张发生率