个体工商户开业登记暨食品经营许可证申请书.doc

个体工商户开业登记暨食品经营备案申请书

（仅限食品经营门类中预包装食品经营填写）

经营者

姓名

性别

照片粘贴处

身份证号码

住所

邮政编码

移动电话

固定电话

电子邮箱

政治面貌

民族

文化程度

职业状况

信息公示联络员□

名称

备选字号（请选用不同字号）

1.

2.

组成形式

个人经营□家庭经营□

参加经营的家庭成员姓名

参加经营的家庭成员身份证号码

经营范围

经营场所

地址

福建省三明市永安市

仓库名称

和地址（选填）

名称：；

地址：福建省三明市永安市；

面积：（平方米）

从业人数

（人）

资金数额

（万元）

主体业态

□食品销售经营者

□批发□零售□批发兼零售

备注：

1.是否含网络经营：□是，□否；如开展网络经营，请填写：网站地址，并上传网站截图；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：□是，□否；

2.利用自动售货设备从事食品销售：□是，□否。

如有请填写《自动售货设备情况登记表》

经营项目

□预包装食品销售；

□预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售；

□预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售；

经营者承诺（声明）

经营者向许可机关郑重声明：

一、本人依照《个体工商户条例》《福建省市场监督管理局关于做好过渡时期“食品经营（仅销售预包装食品）”审批改备案工作的通知》申请登记为个体工商户和申请食品经营备案（仅限预包装食品销售）；申请书所填写的信息及随附的资料真实、准确、有效，与实际情况一致。谨对真实性承担责任。

二、申请人就申请的食品经营备案事项，现作出下列承诺：

已清楚了解食品经营（仅销售预包装食品）备案所有要求，符合备案法定条件，申请表中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，愿承担相应的法律责任及由此产生的一切后果。

经营者签名：指定代表或委托代理人签名：

年月日年月日

备注：

1.申请人应对了解相关的法律、法规，了解食品经营（仅销售预包装食品）备案依据、法定条件，并确知享有的权利和应承担的义务。

2.申请人提交申请时应当已达到《食品安全法》规定的法定条件。未达到法定条件前，不得从事食品经营活动。

自动售货设备情况登记表

自动售货设备：

序号

设备名称

数量

位置

备注

市场主体住所（经营场所）申报承诺表

市场主体名称

住所（经营场所）

福建省三明市永安市

面积

㎡

生产经营地

（限“一照两址”填写）

面积

㎡

房屋所有权人

名称

联系电话

取得方式

□市场主体自有；□向房屋所有权人(□租赁□借用)；

□转租赁，并已征得房屋所有权人的同意；

□转借用，并已征得房屋所有权人的同意。

是否属于军队房产

□不属于军队房产

□属于军队房产

□已取得《军队房产租赁许可证》；

□已取得其他证明：

申请人承诺

申报的住所（经营场所）、生产经营地不存在违反法律、法规、规章及政府规范性文件对其有禁止性或限制性规定的情形，不属于政府征收范围，符合作为市场主体住所（经营场所）、生产经营地使用的条件。申请人对申报的住所（经营场所）、生产经营地的真实性、合法性、有效性负责，愿意承担因填报虚假信息造成的法律责任。

申请人签字（盖章）：

年月日

备注：1.申请人请按照格式规范填写,并在相应的“□”中打“√”。

2.经营地址应参照“XX省XX市XX县（市/区）XX乡（镇/街道）XX村（路/社区）XX号”的格式填写，申请人无法提供详细地址的需提供地理定位图。

3.个体工商户申请人为经营者。

4.申请书应当使用A4型纸，依本表打印生成的，应使用黑色钢笔或签字笔工整签署。

填报说明及食品经营须知

一、“证照合办”