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住院电子病历质控制度

一、住院电子病历质控方法及过程

医院将PDCA循环法应用于电子病历环节质控中，按照质量管

理工作计划，认真组织实施。医院设置专（兼）职电子病历质控人

员，质控人员在质控过程中对发现的一些细小问题，通过软件信息窗

口反馈给主管医生，要求主管医生及时改正；同时，质控人员将缺陷

信息登记备案。对一些共性问题或违反原则的问题，专职质控人员每

星期以“病历质量管理持续改进目标责任书”的形式及时呈报给医务

科，由医务科将缺陷信息反馈给相应科室，并督促科室整改。如此循

环往复，不断加强医疗病历质量管理。所有运行病历缺陷将与科室绩

效奖金挂钩。

二、住院电子病历环节质控重点

环节质控即实时监测病历运行情况,包括“病历书写时限监控、

病历书写内容质控，以及重点病人监控等”。

(一)病历书写时限质控：《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕

11号）对病历书写时限有明确规定（详见附件），及时书写病历是基

本要求。病历书写不及时完成，病历内涵质量无从谈起。

(二)病历病人监控：本院床位多，质控医师少，结合运行病历的特

点，为保障医疗安全，每日抽查重点病历，选择“死亡病历、医嘱病

危病重病历、诊断疑难病历、纠纷病历、出现并发症病历、再次手术

病历、住院时间长或花费多的病历”作为质控重点。评分标准参照《重

庆市住院病历质量检查评分表（2013）》。

(三)病历书写内容质控：

1、领会《医疗机构病历管理规定》的精神，入院记录、手术记录、

出院记录、知情同意书等是病历的客观记录部分，患方或医疗保险机

构可以申请复印，因此，需强调对病历客观记录部分的质控。

2、依据疾病的发展阶段不同，遵循重点质控原则，把握病历内涵质

量的质控：⑴若疾病诊断尚未明确，质控重点关注在病史是否详细、

查体是否完整、辅助检查是否及时，上级医师查房是否有诊断、分析；

⑵若疾病诊断明确，质控重点关注治疗是否合理，用药后对病情的观

察是否仔细、准确；⑶手术病历的质控重点在围手术期；⑷对疑难、

危重病例，质控重点在于检查医疗制度的落实情况；⑸重要化验结果

是否分析，重要病情变化是否与患方沟通并记录、病历是否有明显错

误复制等环节质控重点。

3、重点质控病历书写能力不足、常出问题，以及病历书写经常不

及时的医师；同理，某科室出现阶段性病历质量下滑，科室将被列入

阶段性重点质控对象。

三、住院电子病历质控管理要求

(一)病历书写时限监控

正常时限监控（详见附件）。

(二)医师系统权限改变：

1、凡医师本人签名确认完成的医疗文书，均不能再修改，但可被有

权限的上级医生修改，修改痕迹保留。上级医生修改的文件带有标记，

限制文件修改和删除。

2、临床医师将不能修改各医疗文书的记录时间。

(三)奖罚：

1、当临床医师由于某些原因未能在规定时限内及时完成病历，该病

历将被锁定，质控人员通过解锁管理界面将医师被锁定的病历进行解

锁，医师才可以继续书写、完成病历。各临床医师主管病人的病历解

锁次数等统计信息将纳入个人考核。考虑临床工作实际，每月要求“解

锁”超过三人次的，每增加一人次扣奖金200元。因住院医师书写延

迟的，扣罚住院医师，因上级医师修改签名延迟的，扣罚相应主治医、

副主任医、主任医师。

2、环节质控纠错量化为质控扣分，体现在每月对各科室的医疗质

量考评中，与科室总体绩效奖金按照扣分高低挂钩。

3、对书写及时、格式规范、内涵质量有较好的医师，医院结合工

作量比例给予奖励；全院每月奖励综合排名前5的医师，奖金标准为

500元、400元、300元、200元、100元。

医师综合考核：工作量40%，内涵质量占25%，书写及时性

25%，书写格式规范占10%。

随着医院数字化的深入发展，电子病历的广泛应用及电子病

历质控优越性的显现，电子病历环节质控将是未来的发展趋势，仍需

要在技术上不断的探索、完善和改进；在各临床科室的积极配合下，

我院在实施网络质控过程中将逐步建立一套完整的质控体系，及配套

的管理制度和考核机制,切实提高电子病历质量。

附件：《病历书写基本规范》对病历书写时限的规定

卫生部颁布的《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）

对病历书写时限在26个方面作了明确的规定：

1、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内

完成；2