护理安全教育课件.pptVIP

管道护理类：意外拔管。意外事件类：院内跌倒、院内坠床、患儿手被烫伤、患者吸氧时吸烟氧气助燃致患者脸部轻度烧伤、引产产妇在病区卫生间自娩一死婴。医疗设备器械事件：手术时发现超声刀接头处故障、为患者静脉输液时发现输液器接口处漏水、输液器内有异物、患者吸氧过程中，湿化瓶爆裂。1临床护理常见护理不良事件发生类型2职业暴露：为患者膀胱冲洗时不慎被针头刺伤。医患沟通事件：因对治疗效果不满意，沟通有困难致患者有不满情绪、住院期间对护理不满意、沟通不到位致患者满意。其他：住院期间患者外出。临床护理常见护理不良事件发生类型护理不良事件上报程序一般不良事件：当事人立即口头报告护士长，并及时采取补救措施，将损害减至最低。当事人24小时内填写不良事件上报表，由护士长组织调查、分析填写齐全后上报护理部。严重不良事件：事件重大、情况紧急者，当事人立即口头汇报护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害减至最低，必要时组织全院多科室的抢救、会诊等，同时报告护理部，由护理部上报院领导，6小时内填写不良事件上报表。护理不良事件的处理与反馈不良事件发生后，科室认真组织讨论，分析原因，吸取教训，制定改进措施并有效落实。护理质量管理委员会每季度对上报的资料进行分析讨论。对上报事件进行分类，常规分为不可避免、创造条件可以避免、可以避免三类，重点关注创造条件可以避免事件。制度改进措施，组织整改。护理部将评析的事件结果反馈给当事人及科室。每季度在护士长会议上对护理不良事件进行总结、分析、匿名通报，并组织全院护理人员认真学习，严格落实整改措施，消除护理隐患及缺陷。根据协医2017年1号文件规定：漏报医疗、护理、药品、器械设备、院感及后勤安全类不良事件，每例扣罚50元，科室无登记、讨论、整改措施，每例罚100元。主动上报医疗、护理、药品、器械、院感及后勤安全类不良事件每例奖励20元。报告不良事件的益处通过建立护理不良事件报告制度，鼓励主动报告护理不良事件，可有效的避免护理缺陷。主动报告护理不良事件，可以增加医疗水平和服务的透明度，报告的目的是从这些事件中寻找规律，总结经验教训，更好的防范，只有掌握了规律，才能有预防的方法。1-6月（21日）份护理不良事件汇总类型例数说明未执行核心制度141、放错患者药液1例；2、药液摆放错误2例；3、无菌包内少器械2例4、无菌包过期1例；5、标本未及时送检1例；6、巡视病房发现患儿面部青紫1例；7、药液输错2例；8、危急值处理不当1例；9、药液剂量注射错误1例；10、雾化药液配制少1例；11、形成深静脉血栓1例意外事件81、院内跌倒6例；2、患者烫伤1例；3、患儿坠床1例管道护理31、静脉穿刺针意外脱落2例；2、意外拔管1例职业暴露81、血液溅到眼内1例；2、感染性器械处理不规范2例；3、针刺伤5例护患沟通31、因接听电话不清延误手术1例；2、解释药物有效期不到位1例；3、饮食指导1例医疗设备器械事件81、回收器械时发现前列腺（玻璃球）已损坏1例；2、手术台上发现器械缺少1例；3、注射器漏气、裂开4例；4、输液器漏气2例不良治疗61、医嘱转抄错误1例；2、输液外渗3例；3、皮试未及时观察1例；4、输液3小时内没有发现输液泵未工作1例；合计50各病区不良事件上报、漏报情况科室手术室血透室十病区NICU十二病区儿科十一病区九病区ICU八病区供应室急诊室十五病区妇产科放射科上报例数21812325247122漏报例数71原因分析护理核心制度执行不到位（分级护理制度、查对制度、交接班制度）。1不严格执行医嘱。2不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程。3宣教、沟通及健康教育不到位。4患者及家属安全意识差。5护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验。6护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生。7防范措施未执行核心制度防范措施：护士长认真组织学习核心制度，特别是查对制度，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节、重点病人的管理，只有人人掌握了流程、标准、才可能正确的执行。01意外事件防范措施：???病人入院时给予相应的护理评估，给予相应的护理措施，加强健康教育、宣教，住院期间24h有人陪护，要求患者及家属参与到安全管理中，根据病人病情加强巡视。02管道护理防范措施：加强宣教，告知其留置导管的重要性，取得患者的配合；勤巡视，多观察；及时评估导管风险，落实导管的各项护理；加强导管固定，翻身时注意导管的保护，不可过度的活动以防脱落，要妥善放置。01职业暴露防范措施：严格执行标准预防，手持锐器时应尖端向下