慢性肾病并高血压患者的降压治疗.pptVIP

******************各位好，我借这个机会，与大家一起分享CCB在肾病治疗领域中对肾脏的保护作用。肾脏疾病与高血压有着不可分割的密切关系。在肾内科，降压治疗已经成为综合治疗策略中的重要组成部分。针对肾病患者的抗高血压治疗，我想各位医生最应该关注以下两个问题：降压疗效，以及对肾脏的保护。那么作为最常用的降压药CCB，又是怎样在降压的同时发挥肾脏保护作用的呢？下面让我们来一起看一下。高血压是肾脏损伤的关键因素之一。50-70%的慢性肾病患者都患有高血压，同时高血压又是促进肾病发展、诱发心血管疾病的危险因素。慢性肾损伤可引发高血压，血压的升高加重蛋白尿并引起GFR下降，由此进一步使血压升高，从而进入恶性循环，最终引起肾功能衰竭在9项糖尿病肾病和非糖尿病肾病的临床研究中，我们可以看出GFR与平均动脉压实呈负相关，平均动脉压越高，GFR下降越明显。这项荟萃结果显示，肾功能越差，患者发生冠心病的危险越高。综上，慢性肾病伴高血压患者无论是血压控制不佳或肾功能保护不佳，都可能引起严重的肾脏或心血管事件。所以，在慢性肾病伴高血压患者的治疗过程中，在降压的同时也要重视肾脏保护。K/DOQI（即美国国家肾脏病基金会(NKF)肾病患者生存质量指导）在其颁发的慢性肾病高血压和降压药物指南中指出，慢性肾病高血压的降压治疗有3个目的：1）严格控制血压。2）保护肾脏,延缓肾病进展。JNC7和2007年发表的欧洲高血压指南对控制血压的具体目标进行了阐述，目标血压应≤130/80mmHg，如果蛋白尿≥1g/天，那么目标血压应该更低。3）降低心血管疾病危险。这个幻灯片讲的是通过大范围研究设计，患者人群及治疗方案，总结６个大型临床试验中高血压伴主要高危因素（主要为糖尿病）患者平均使用降压药物的种类。结果一致显示，要想达到目标血压，需要联合使用２种或３种以上药物。CCB是ACEI和ARB的常用配伍药。ACEI或是ARB被证实优于对照组的试验中，CCB在其中扮演了重要的角色。例如RENNAL试验，77.9%的患者联用CCB；MICROHOPE试验中，46.3%联用了CCB。AECI是一类具有肾脏保护功能的降压药。它可以同时扩张入球和出球小动脉，降低肾小球内压，从而减少蛋白尿。而二氢吡啶类CCB则被人们认为主要引起入球小动脉的扩张，增加肾小球内压，从而加重蛋白尿。CCB通常被认为主要扩张入球小动脉，继而引起肾小球压力增高，对肾小球产生不利影响有一项2007发表的新证据提出CCB对出入球小动脉的作用取决于CCB作用的钙通道亚型。肾小球分布的电位门控性钙离子通道主要有L、N、T、P/Q几个亚型。L型受体主要分布于入球小动脉血管平滑肌。N型受体分布于控制入球和出球小动脉收缩的神经末梢。氨氯地平能同时作用于L、N型钙通道的CCB，所以它能同时抑制入球和出球小动脉血管平滑肌的收缩，降低肾小球内压而同样作为二氢吡啶类CCB的硝苯地平则只能高选择性的作用于L亚型钙通道，因此只能舒张入球小动脉，继而增加肾小球内压和蛋白尿。氨氯地平扩张入球和出球小动脉作用相似。硝苯地平主要作用于入球小动脉。在一项高血压大鼠的研究中，氨氯地平显著的增加了入球小动脉的直径(p0.01)，同时，也显著增加了出球小动脉的直径(p0.05)。如图，氨氯地平对入球和出球小动脉的扩张作用相似。在另一项犬类的试验中，应用0.01-1mg/kgpermin剂量的硝苯地平。试验结果如图，0.01mg/kg每分钟的硝苯地平明显增加了入球小动脉的直径(p0.05)，明显高于对出球小动脉直径的增加作用(p0.01vs入球)。说明硝苯地平主要作用于入球小动脉。CCB可以保护肾脏，延缓肾病进展，CCB的肾脏保护作用体现在以下几方面改善肾脏血流延缓eGFR的降低减少尿蛋白减少血肌酐和血尿酸对抗CsA、阿霉素、高草酸的副作用对抗系膜细胞的增殖作用在这项研究中有57名原发性高血压患者接受一氧化氮和酶抑制剂后RPF肾血浆流量明显降低，在随机接受8周氨氯地平或缬沙滩治疗后，氨氯地平组RPF下降与基线时相比明显改善；接受缬沙坦治疗后的RPF下降并没有得到改善。这说明，在内皮NO合成障碍的患者，氨氯地平可以显著增加他们的肾血浆流量。噻嗪类利尿剂可引起服药后4-6小时内GFR暂时下降。合用氨氯地平能逆转噻嗪类利尿剂引起的GFR降低。根据ALLHAT研究，对于基线eGFR或=90ml/min*1.73m2的患者，研究期间，氨氯地平组eGFR下降的幅度显著小于氯噻酮组和赖诺普利组，提示着氨氯地平对这类患者肾小球滤过功能的保护显著优于氯噻酮和赖诺普利。同样，在基线eGFR在60到8