精神科病历书写及范例三篇.pdf

精神科病历书写及范例三篇

范例，汉语词语，拼音是fnl，意思是可以仿效的事例；典范的

例子。以下是分享的精神科病历书写及范例三篇，希望能帮忙到大家!

精神科病历书写及范例一篇

病史采集是做出正确诊断的重要环节。病史采集和精神检查相互

联系和影响。病史采集和精神检查有时需要交叉和反复进行，才能得

到满足的结果。

主要过程如下：

病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获取有诊

断意义的材料。

分析和整理：以专业知识为基础，对取得的材料进行分析、判定

和综合，摒弃无临床意义的内容（和综合，摒弃无临床意义的内容（去伪存真），最终形成有条理的

病史材料。

病史的记录：病史记录是在前两个环节后进行，是在有条理地分

析整理后进行的。文字描述应正确清楚并应体现出诊断和鉴别诊断思

路。

家属提供病史时易出现的情况：

1、过分强调精神因素的作用。总是讲解并描述他们认为对患者

产生了精神刺激的事件，加上大量的主观性评论。此时要适当地提出

问题将话题转移到精神异常的转变过程上来。

1/11

2、强调精神异常，忽视躯体异常。患者精神异常的出现令家属

感到不安和不知所措，此时家属会具体描述患者不正常的种种表现，

躯体情况常被忽视，这对器质性精神障碍非常不利。此时，医生应主

动问及有无发热等躯体情况。

3、提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显的阴性症状。

患者出现幻觉、妄想、兴奋等阳性症状显而易见，家属也能由此判定

出这是明显的精神异常，而对早期症状和阴性症状却不能直接判定，

结果可能会影响对患者总病程的判定。

4、提供情绪和行为的异常多，而忽视患者思维和内心的异常体

验。在采集病史时，医生需要善于引导，才可取得较为客观而全面的

真实材料。

病史格式及内容：

1、一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、

文化程度、住址、身份证号码、电话号码、入院日期、病史提供者及

对病史资料可靠性的估量。

2、主诉：主要精神症状及病程（就诊理由）。

书写要求：精炼，有鲜明语种特点。

（1）主诉是住院病历中第一项内容，用词要精练正确，症状不

能太多，尽量不要超过20个字；症状过多和语句冗长是书写主诉最

常见的问题，原因除医师对每一种疾病的特征性症状熟悉不清而过多

地将病人其他相关症状写入主诉外，不必要的修饰词也是导致字数过

多的多的原因原因。。如：如：失眠，疑心重，担心被害已三月，，已是可以去掉

2/11

的修饰词。

（2）书写时间的数字要统一选用阿拉伯数字，不能用汉字式或

汉字式和阿拉伯式数字混用。

（3）词语要规范严谨，尽量用医学术语。主诉不能完全按病人

的原话原意书写，需经医师加工润色后尽量采用医学术语写出。如病

人患人患急性细菌性痢疾，自述：下腹痛，想解大便，但是到厕所后又

不一定解出，一会又想解等。主诉写不一定解出，一会又想解等。主诉写腹痛，腹泻，里急后重感。这

就是符合病人原意的医学术语。

（4）主诉要能反映出第一诊断的疾病特点：好的主诉应能导出

第一诊断。依据主诉描写的症状体症，应能看出第一诊断的疾病特点，

所以医师要善于从病人的叙述中提取主诉，不论病人说出有多少症状，

只取与诊断疾病关系密切的写入主诉，其余的放在现病史中去描述。

（5）主诉描写的内容要和现病史一致：主诉实际上是对现病史

的高度浓缩，所以写入主诉的内容在症状、体征、时间等方面要和现

病病史史一一致致。如：主诉。如：主诉为为失眠，疑心重，担心被害三月，，现现病病史史写：写：

半年前，主诉的时间和现病史就不一致。

（6）选择主诉要遵循客观和实事求是的原则：书写主诉有很多

原则，客观和实事求是的反映病情是最基本的原则。只要符合这一原

则，主诉无论写症状、体症、诊断、异常检查结果、医疗保健需求都

是可以的，甚至可以诊断和症状混写。如：如：确诊颅内额叶肿瘤6月，

胡言乱语、伤人毁物1周。

首次患病的主诉书写格式：症状+时间。

3/11

多次患病（2次以上）的主诉书写格式：复起（复发或发作性）

+症状+时