急性肺栓塞的诊治.pptVIP

01重症监护：监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化03适当使用镇静药物缓解焦虑和惊恐症状05如准备溶栓治疗应尽量避免有创检查及多次静脉穿刺。02防止栓子再次脱落，绝对卧床2周，保持大便通畅04胸痛者予以吗啡止痛一般处理呼吸循环支持治疗1、低氧血症者给予呼吸支持：经鼻导管或面罩吸氧，严重呼衰者，可无创机械通气或经气管插管机械通气，但应注意呼吸末正压会降低静脉回心血量，加重右心衰，谨慎使用PEEP。避免做气管切开以免溶栓或抗凝过程中大出血。2、右心功能不全，心排血量降低者给予循环支持：多巴酚丁胺和去甲肾上腺素是急性肺栓塞右心功能不全的首选用药《卡普兰心脏麻醉学第5版》，也可使用多巴胺、间羟胺或肾上腺素，维持收缩压在90~100mmHg。避免使用异丙肾上腺素，可导致心律失常和低血压。α受体激动剂可造成右心室功能恶化，不推荐。尽可能不用或少用洋地黄类药物。扩容会加重右室扩大，不建议使用，液体量控制在500ml内。在心指数低和血压正常的患者适度补液可能有助于增加心指数。对于高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓是一线治疗。溶解肺动脉内血栓可迅速改善肺灌注，降低肺动脉压，改善右心功能；预防慢性肺动脉高压；溶解深静脉血栓、防止反复栓塞。01020304适应症：对非高危(中高危、中低危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗，对于一些中高危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗。经导管肺动脉内局部注入rtPA与静脉溶栓效果相当，因此这种给药方式应尽量避免，因其可增加穿刺部位出血风险！心肺复苏过程中的溶栓治疗可提高CPR成功率。溶栓治疗溶栓时间窗：通常在急性肺栓塞发病或复发后2周以内，48小时内溶栓获益最大，溶栓治疗开始越早，疗效越好。溶栓治疗出血风险：溶栓治疗最大风险是出血，尤其在存有易患条件及合并症时。颅内出血发生率约1-2%，一旦发生近半数死亡，应立即输注10U冷沉淀和2U新鲜血浆。溶栓治疗禁忌证1、绝对禁忌证：活动性内出血和近期自发性颅内出血。2、相对禁忌证：年龄＞75岁；难于控制的重度高血压（＞180/110mmHg）；血小板计数＜100×109/L；近期曾行心肺复苏；10天内的胃肠道出血；2周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺；15天内的严重创伤；1个月内的神经外科或眼科手术；3个月内的缺血性脑卒中；妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝、肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变等。注：对于致命性大面积肺血栓栓塞症，上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证。01040203尿激酶：该药无抗原性。负荷量4400IU/Kg静注10min，继以2200IU/Kg/h维持滴注12小时；或2小时方案：2万IU/kg静点2小时链激酶：25万IU静脉负荷，静注30分钟，继以10万IU/h维持24小时。链激酶具有抗原性，为预防过敏反应，用药前半小时需肌注苯海拉明或地塞米松。链激酶6个月内不宜再次使用。如近2-3个月内有过链球菌感染者，链激酶可能无效。???rt-PA?：50mg静点2小时瑞替普酶：用5-10ml生理盐水溶解1支（18mg/支）药物，静脉推注不少于2分钟，30分钟后重复给药一次。注射时应使用单独的静脉通路，不能与其他药物混合给药栓药物及溶栓方案胸痛除需与冠心病心绞痛鉴别外，也需与夹层动脉瘤相鉴别。*我们一起来看下2009STEMI中国专家共识中的各种溶栓药物的比较情况，从表格中可看到，第二和第三代溶栓药瑞替普酶和阿替普酶具有纤维蛋白特异性，再通率远远高于第一代溶栓药，而与第二代相比，第三代溶栓药瑞替普酶半衰期大约t-PA的三倍，所以给药方式更简单，而且TIMIⅢ血流开通率更高。为什么瑞替普酶相比较于阿替普酶具有这些优势呢？我们来看到两者的分子结构的区别*急性肺栓塞的诊断与治疗01肺栓塞（PE):是以各种栓子堵塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。02肺血栓栓塞症（PTE):为肺栓塞最常见的类型，是指来源于静脉系统或右心的血栓堵塞肺动脉或其分支引起的疾病。03深静脉血栓形成（DVT):纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉内形成血栓，脱落之后可导致肺栓塞。04静脉血栓栓塞症（VTE）：DVT和PTE是同一种疾病病程中两个不同阶段的不同临床表现，因此把它们作为整体理解，统称为VTE。基本概念肺动脉血栓形成：指肺动脉内自发原位血栓形成，并非外周静脉血栓脱落所致，多见于肺小动脉。肺梗死（PI):是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。发生率约10％。肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞一般不引起肺