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第十四章常见骨关节疾病

第01讲类风湿性关节炎

考情分析

一、类风湿关节炎

二、骨性关节炎

第一节类风湿性关节炎（RA）

——疼/致残

一、临床表现及诊断

（1）晨僵持续时间往往超过1小时。

（2）多关节炎特别累及手关节，表现为对称性关节肿痛，晚期可致关节畸形。

（3）皮下结节

（4）实验室检查：类风湿因子阳性、血沉增快以及抗环状胍氨酸多肽抗体（CCP）、抗核周因子抗体（APF）、抗角蛋白抗体（AKA）等多种抗体阳性。

（5）手和腕关节X线片显示受累关节骨质侵蚀或骨质疏松。

类风湿性关节炎（RA）

（6）RA还可有多系统损害改变如间质性肺炎、血管炎、肾损害等，需要与其他疾病鉴别。

（7）关节畸形——影响躯体功能，疼痛——可以引起抑郁

自身免疫性疾病？

→错误免疫

→免疫系统攻击自身组织

免疫抑制剂的副作用?

→感染

→肿瘤

二、一般治疗原则

RA的治疗目的——控制症状、防止关节破坏并保持功能正常，改善预后。

RA的治疗目标——达到并长期维持临床缓解或疾病低滴度活动。

RA的治疗原则——强调早期治疗、联合用药和个体化方案。

三、常用药物治疗方案

【类风湿关节炎常用药物】

类别

NSAIDs

改善病情的抗风湿药（DMARDs）

生物制剂

糖皮质激素

植物制剂

作用

按需使用

必须使用，首选MTX

联合给药：MTX+其他

前者无效时使用

短期使用

桥梁作用

较少用

常用药物

对乙酰氨基芬、

布洛芬、

萘普生、

吲哚美辛

美洛昔康

双氯芬酸

甲氨蝶呤（MTX）

柳氮磺吡啶、

羟氯喹、

来氟米特、

硫唑嘌呤（AZA）

环孢素（Cs）

环磷酰胺（CYC）

TNF－α拮抗剂：

依那西普

英夫利西单抗

阿达木单抗

IL-6拮抗剂；

IL-1拮抗剂：阿那白滞素

抗CD20单抗：利妥昔单抗

CTLA4－Ig：阿巴西普

JAK通路抑制剂：托法替布

每日泼尼松10mg或等效其他激素

雷公藤

青藤碱

白芍总苷

（一）改善病情的抗风湿药（DMARDs）

1.甲氨蝶呤（MTX）

》首选！必选

》联合给药方案：MTX+其他

》用法用量：口服、肌注或静注均有效。

多采用每周1次给药

常用剂量为7.5～25mg/w

》常见的不良反应：恶心、口炎、腹泻、脱发、皮疹，少数出现骨髓抑制，听力损害和肺间质病变。也可引起流产、畸胎和影响生育力。

》服药期间，应定期检查血常规和肝功能。

2.柳氮磺吡啶（SSZ）

》用法用量：从小剂量逐渐加量，每日250～500mg开始，之后每周增加500mg，直至每日2.0克，如疗效不明显可增至每日3.0g，如4个月内无明显疗效，应改变治疗方案。

》一般服用4～8周后起效。

》主要不良反应有：恶心、呕吐、厌食、消化不良、腹痛、腹泻、皮疹、转氨酶增高和可逆性精子减少，偶有白细胞、血小板减少

》对磺胺过敏者禁用。

》服药期间应定期查血常规和肝功能。

3.来氟米特（LEF）

》与MTX合用有协同作用。

》剂量为10～20mg/d。

》主要不良反应有腹泻、瘙痒、高血压、肝酶升高、皮疹、脱发和一过性白细胞下降等。

》因有致畸作用，故孕妇禁服。

》服药期间应定期查血常规和肝功能。

4.抗疟药

》氯喹（250mg/片）和羟氯喹（100mg/片）两种。

》用法用量：氯喹250mg/d，羟氯喹200～400mg/d。

》起效慢——服药3～4个月疗效达高峰，至少连服6个月后才能宣布是否无效，有效后可减量维持。

》不良反应：本药有蓄积作用，易沉淀于视网膜的色素上皮细胞，引起视网膜变性而致失明，服药半年左右应查眼底。

》另外，用药前后应查心电图，有窦房结功能不全，心率缓慢，传导阻滞等心脏病——缓慢性心律失常患者应禁用。

5.硫唑嘌呤（AZA）

》用法用量：常用剂量1～2mg/（kg.d）

通常100mg/d

维持量50mg/d。

》不良反应：脱发，皮疹，骨髓抑制，胃肠反应有恶心、呕吐，可有肝损害，胰腺炎……对精子、卵子有一定损伤，出现致畸，长期应用致癌。

》用药监测：服药期间应定期査血常规和肝功能等。

6.环孢素（Cs）

》适用于：重症RA。

》用法用量：常用剂量3～5mg/（kg·d）

维持量2～3mg/（kg·d）

》不