医院肿瘤监测工作管理制度范本.pdf

医院肿瘤监测工作管理制度

1.目的

1.1.规范本院肿瘤报告管理工作，提高报告的效率与

质量，为卫生行政部门制定卫生工作方针，采取防治措施，

提供科学依据。

2.范围：全院员工、实习生、进修生、患者、来访者。

3.定义：无

4.职责

4.1.首诊医生：按照报告时限及时填写肿瘤报告卡

4.2.公共卫生科：负责肿瘤卡报告管理，负责报告管理

知识培训。

5.内容

5.1.肿瘤报告范围

5.1.1.肿瘤报告种类包括按国际疾病分类第十版

（ICD-10）规定的全部恶性肿瘤（ICD-10:C00-C97）和中枢

神经系统良性肿瘤（D32.0-D33.9）。

5.1.2.凡经我院诊治属于肿瘤报告种类的病例均为登

记报告对象，包括经病理组织学、细胞学、手术及其他专门

检查（CT/MRI、B超/彩超、内窥镜）诊断，或临床诊断（排

除其他疾病）确诊的肿瘤病例；原发肿瘤漏报的复发、转移

病例；因肿瘤死亡的病例。

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5.1.3.登记报告时，复发和转移病例应注明原发部位

及首次诊断日期；对同一患者先后出现的原发肿瘤，应分别

填报。

5.2.肿瘤报告管理

5.2.1.各科室门诊、病房接诊医生，对当天确诊的肿

瘤新发病例，于7日内填写电子《居民肿瘤病例报告卡》（以

下简称《肿瘤卡》）上报公共卫生科，系统生成电子版《肿

瘤发病登记册》于科室存档。

5.2.2.公共卫生科将审核过的《肿瘤卡》7日内通过省

慢病监测网络化管理系统报告卡进行网络直报。

5.2.3.《肿瘤卡》的内容应填写详细、内容完整、疾

病编码准确、地址填写到街道或乡镇，最好具体到街道办事

处或村庄。

5.3.自查与奖惩管理

5.3.1.为提高《肿瘤卡》报告质量，将肿瘤监测管理

工作纳入对科室月度综合目标考核工作内容。

5.3.2.首诊医师每日进行自查，确保无《肿瘤卡》漏

报病例。

5.3.3.公共卫生科每周对院内肿瘤病例报告情况进行

检查，每月对《居民肿瘤病例报告卡》、各科室报送的《肿

瘤卡》名单、出入院登记、病理科出具病理结果进行核对，

检查有无肿瘤漏报病例。对检查中发现的漏报、迟报、瞒报

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病例，及时通报首诊医师，纳入该科室当月绩效考核管理并

要求立即补报。

5.3.4.对《肿瘤卡》报告质量好，无漏报、迟报、谎

报、瞒报的医务人员给予表彰奖励，每例奖励2元。

5.4.培训

5.4.1.公共卫生科每年对全院临床医生进行肿瘤监测

培训一次，培训内容侧重于《肿瘤卡》的正确填写及根本死

因的确定。医院各科室定期开展对科室医务人员进行二级

培训。实习、进修和新入院的医务人员上岗前必须进行肿瘤

监测相关知识培训，经考核合格后方可上岗，在未取得执业

医生资格前不得单独填报《肿瘤卡》。

5.4.2.医院肿瘤监测专管人员每年按要求参加上级组

织的培训班，并对上级培训的新知识新技术进行院内培训。

5.4.3.培训形式根据实际情况而定，通常采用集中院

内培训、科内培训、下发培训材料自学等灵活多样的培训形

式。

5.4.4.考核培训效果采取抽查提问或闭卷考试等方式。

无故不参加相应培训及考核者，纳入科室当月绩效考核管理。

5.4.5.全院培训资料由公共卫生科存档，科室培训资

料由各科室存档。存档资料包括：通知、签到、课件、试卷、

图片、总结。

5.5.档案管理及必威体育官网网址

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5.5.1.我院出具的《肿瘤卡》由公共卫生科打印，填

写诊断编码和报告卡号后加盖医院诊断公章，报送县疾控中

心保存。《肿瘤发病登记册》电子版数据在科室内保存，尽

可能长期保存。电子数据定期备份。

5.5.2.公共卫生科专管人员每季度从省慢病管理系统

中将医院所有上报数据导出并整理存放。

5.5.3.专管人员工必须切实做好文件档案的收集、分

类、整理、立卷、归档工作，保证文件档案