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工程报验审核表
工程名称：第
（）号
施工单位监理单位
致(项目监理机构）
按合同和规范要求,我方已完成给水安装自检合格，请予以核验.
附件:1。隐蔽工程检查验收记录１份
2．工程质量验收记录1份
项目经理（签字)：
年月日
审查意见:
审核结论:□符合要求
□不符合要求
监理工程师（签字）：年月
日
本表由施工单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后,施工单位留存一份,项目监理机构收存三份。
管道隐蔽工程检查验收记录
工程名称检查日期填表日期
建设单位施工单位监理单位
分项工程给水管道安装隐蔽部位直埋与管沟直埋
设计图号水施—02管道材种ＰE管件管道规格、ＤN１1０：９8m
主要操作人将海军数量DN75:24m
位置标记符合图纸水施-0２设计要求
标高、坡度、坡向标高－--2。4m，坡度为０。03，坡向集水坑
基座、支架钢筋支架
DＮ1０0PＥ弯头DN7５PE弯头ＤN６5PE弯头ＤＮ1０
隐管材、阀件材质、
0PＥ三通
蔽接口方式、接头材质
ＤN1０0闸阀DN８0钢闸阀DN65钢闸阀
检
防腐措施沥青漆
查
情保温方式
况
管洞处理
压力、灌水试验结果
安全距离符合设计要求及施工验收规范
冲洗、吹扫、清洗
根据图纸设计要求,
给水管材使用1.６MapPE管材，埋设深度为自然施工单位检查评定结果:
地面以下-2。4米,室外设给水阀井参照05S5０2图集15隐蔽工程施工质量规范及设计要求,可进行下道
页-17页施工。工序。
专业技术负责人：
专业质量检查员:年月
说
日
明
或
草
图
监理(建
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