基层高血压医防融合工作常见问题解答.pdfVIP

基层高血压医防融合工作常见问题解答

1.请问社康机构在开展高血压医防融合试点工作时，患者血压

心率等指标该由哪个角色来进行测量？

答：根据国家基本公共卫生服务项目基层高血压管理办公室制

定的工作流程，患者的血压应在就诊前由护士进行测量并录入。社

康机构应当按照工作流程要求配置人员，安排护士专职或兼职对挂

号后的患者进行血压测量。在就诊过程中，如果医生对之前测量的

数值有异议，可以重新测量并修改。高血压随访问卷在当天晚上24

点过后不可进行修改。

2.请问社康高血压管理团队医生是否都要进行基层高血压在线

培训平台进行培训认证？

答：是的，考核指标中培训合格率要求基层医疗机构参与基层

高血压管理的所有医生均需定期接受《国家基层高血压防治管理指

南》在线培训并获得培训合格证书。培训合格证书有效期五年，拿

到证书后，为保证学习持续性，医生每年需完成累计7小时在线学

习及年度测试（在线平台定期自动提示医生）。5年证书到期后需重

新学习以获得新证书。

3.请问高血压随访的提示框是否每次患者就诊都会弹出？

答：随访提示框根据上次随访选择的预约日期来提醒，在预约

日期之前20天（进入窗口期）开始提醒。如果患者进入随访窗口

期，但医生未选择给患者进行随访，则患者下次门诊时系统会继续

提醒，直至医生为其完成随访。

4.请问目前用药和处方的区别是什么？

答：目前用药是指患者上次随访至本次门诊期间患者正在服用

的药物。如果是复诊患者，目前用药会默认上次随访医生开具的处

方，医生根据实际服药情况记录服药依从性等。处方是本次门诊后

医生建议患者服用的药物，可能跟目前用药一致，也可能不一致

（比如医生为患者进行调药）。如果患者不在本机构取药，医生可在

处方里标上自备，作为用药建议合理率考核的依据。

5.请问高血压病人来看其他系统病，暂时不开降压药，需要做

随访吗？假如做了随访，目前用药或处方要写目前服用的降压药

吗？

答：如果患者未进入随访窗口期可以不做随访。如果医生选择

进行随访，则目前用药需要记录患者目前正在服用的降压药、降脂

药和抗血小板药。处方除了记录本次门诊所看其他系统疾病所需的

药物外，还需记录下一步降压药、降脂药和抗血小板药物的服药方

案。如果患者目前服用的药物需要调整，也需要在处方里体现出

来，如果本次门诊降压药、降脂药和抗血小板药等药物实际不在本

机构取药，可以标注自备。

6.请问随访问卷的目前用药应该如何填写？

答：目前用药应填写从上次随访到这次随访之间患者服用过的

降压，降脂和抗血小板药。根据服药的依从性选择规律或间断；如

果上次随访开了某药，患者未服，则选择很少或不服药。启用医防

融合模块后的第二次及以后的随访，随访问卷中的目前用药会自动

默认上一次随访的处方药物，通过勾选编辑填写即可。

7.请问高血压患者的既往史是否要勾选高血压？

答：如果是新确诊的高血压患者首次随访，既往史里就不能勾

选高血压。但如果是在管的高血压患者，启用医防融合模块后第一

次随访，那既往史就应该勾选高血压。

8.请问高血压随访问卷的既往史和个人史中，如有补充内容该

如何填写？

答：可以手动输入填写在既往史和个人史的其他项中。

9.请问高血压随访问卷的既往史是否每次都需要勾选填写？

答：启用高血压医防融合模块后，初次填写高血压随访问卷需

要采集既往史信息，之后患者复诊再进行随访时，则采集患者自上

次随访以来的新发疾病情况及住院日期。

10.请问目前用药是记录高血压用药还是所有用药？

答：目前用药主要记录降压，降脂和抗血小板药。

11.请问病人如果间断服药或者停药，在高血压随访问卷中如

何体现？

答：对于复诊的高血压患者，高血压随访问卷目前只采集降压

药物的服药依从性，如果是降压药物，系统会识别出来，在目前用

药处会显示“服药依从性”，可根据情况选择“规律”、“间断”或

“很少或不服药”。降脂和抗血小板药物目前暂不收集服药依从性。

12.如何查看开启高血压医防融合模块后的高血压问卷记录？

答：在疾病管理-高血压管理-高血压随访问卷里查看。

13.如何理解高血压患者规范管理的定义？

答：规范管理的要求包括以下几个方面：①本年度每3个月至

少完成1次面对面随访；②完成年度体检（健康体检表）；③