重庆市医疗美容主诊医师备案表.pdfVIP

重庆市医疗美容主诊医师专业

备案表

姓名：

医疗机构名称：

备案主诊医师专业：

填表时间：年月日

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填表说明

1.本表由申请人填写，要求内容真实。请使用电子文档填写，

不得改变表格样式和规格。“申请人签字”使用钢笔或中性笔填

写，字迹清楚。

2.“学历”：应填写与医师资格类别相应的最高学历。

3.“执业范围”：按《医师执业证书》上的执业范围填写。

4.“备案主诊医师专业”：在“美容外科”、“美容牙科”、

“美容中医科”、“美容皮肤科”中选定一个，在选定科目前加

“√”。

5.“医疗美容相关工作经历”中的“从事专业”：要填写具

体的专业。

6.“申请备案医疗机构名称”要写医疗机构的全称和第一名

称。

7.提交的资料使用A4纸，正反面打印并装订。

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出生

姓名性别

年月

照

从事医疗美容

学历

工作年限片

执业范围专业技术职务

身份证号

医师资格证书编码

备案主诊医师

〇美容外科〇美容牙科〇美容皮肤科〇美容中医科

专业

申请备案医疗机构名称

医疗机构联系人联系电话

医学相关学习经历

起止年月毕业院校专业结果

医疗美容培训经历

起止年月培训机构结果

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医疗美容相关工作经历

起止年月工作单位、科室从事专业

申请人承诺

本申请人承诺本申请表中申报的内容及提供的资料均真实、合法。如有不实之处，

本申请人愿意承担由此造成的一切后果。

申请备案医师签字：

年月日

意见：

申请

备案

负责人：

机构

（印章）

核定

年月日

意见

备案材料接收时间