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肝硬化腹水治疗指南腹水是肝硬化三大并发症（腹水、肝性脑病、消化道出血）中最常见的一种，也是导致患者入院的常见并发症，其防治一直都是临床研究的热点、难点。15%的腹水由肝病以外的其他疾病包括癌症、心力衰竭、结核以及肾病综合征引起，大约5%的腹水患者有2个以上的致病因素（即“混合性腹水”），需注意鉴别。目录腹水的治疗2自发性细菌性腹膜炎3腹水的诊断及分析1肝肾综合征41最简单的方法：移动性浊音（其敏感性是83%，特异性56%。）2影像学的检查:B超或者CT等（有助于明确腹水诊断，还可发现肝癌、门静脉血栓、肝静脉血栓形成等）3腹腔穿刺：所有新出现腹水的住院和门诊的患者均应接受腹腔穿刺及腹水检查。腹腔穿刺不会增加患者的死亡率和继发感染的风险。腹水的诊断形成机制漏出液SAAG≥11g/l,髙梯度腹水，提示存在门静脉高压渗出液血清-腹水白蛋白梯度(SAAG)=血清白蛋白含量（g/l）—腹水白蛋白含量（g/l）SAAG＜11g/l,低梯度腹水，提示为非门静脉高压腹水的分析按形成机制的分类按形成机制的分类按形成机制的分类按形成机制的分类鉴别点漏出液渗出液原因非炎症所致炎症、肿瘤、化学或物理性刺激外观淡黄，浆液性不定，可为血性、脓性、乳糜性等透明度透明或微浊多混浊比重低于1.018高于1.018凝固不自凝能自凝粘蛋白定性阴性阳性蛋白定量＜25g/l大于30g/l葡萄糖定量与血糖水平相近常低于血糖水平细胞计数常＜100×10^6/l常＞500×10^6/l细胞分类以淋巴、间皮细胞为主据不同病因分别以中性粒或淋巴细胞为主细菌学检测阴性可找到病原体按SAAG的分类

以腹水的SAAG分类为鉴别标准的常见疾病髙梯度腹水（≥11g/l）肝硬化酒精性肝炎心源性腹水“混合性”腹水肝癌（原发或转移）暴发性肝衰竭布加综合征门静脉血栓形成粘液性水肿肝小静脉闭锁病妊娠脂肪肝低梯度腹水（＜11g/l）腹膜转移癌结核性腹膜炎胰源性腹水肠梗阻或肠梗塞胆汁性腹水肾病综合征手术后的淋巴管瘘结缔组织病引起的浆膜炎腹水病因和腹水线索腹水病因腹水线索SAAG(g/l)腹水总蛋白（g/l）其他肝硬化腹水≥11＜25通常心源性腹水≥11＞25腹膜癌＜11＞25细胞学可查到癌性细胞结核性腹水＜11＞25WBC＞500mm3，淋巴细胞为主乳糜性腹水＜11＞25腹水甘油三酯大于血清值（正常值＞200mg/dl）肾病综合征＜11＜25胰性腹水＜11＞25腹水淀粉酶大于血清值（正常值＞1000U/L）诊断门脉高压：SAAG≥11g/l适用于各种原因导致的门脉高压，敏感性94-97%，特异性91%，准确性92-100%。A诊断腹腔恶性肿瘤：SAAG＜11g/l诊断腹腔恶性肿瘤的敏感性62-97%，特异性98-99%，有效率90-90.2%.SAAG=7.8±4.1g/lB诊断结核性腹膜炎：SAAG＜11g/l诊断结核性腹膜炎的敏感性100%.SAAG=4.5±2.2g/lCSAAG的临床应用SAAG测定的注意事项1.血清和腹水标本的采集应在同一日，最好在同一时。2.低血压或休克时，门脉压降低，可导致SAAG值减小。3.腹水脂质可能影响白蛋白检测值，因此乳糜腹水可能出现假的高值。4.当SAAG在临界值（11g/l）左右时，有时需要重复测定确认测定值。5.球蛋白也是血清渗透压的组成部分，对SAAG会造成影响，当球蛋白在30-50g/l范围内，SAAG才能较准确地反映渗透压梯度及门脉压力，如果球蛋白＜30g/l或＞50g/l，则需使用经球蛋白校正的SAAG才能引起正确反映门脉压力，公式为：校正的SAAG=0.016×【血清球蛋白（g/l）+25】×SAAGABSAAG分类方法适用于血清白蛋白浓度在＞20g/l的情况,白蛋白太低，使分类的诊断意义受限。腹水白蛋白浓度大于20g/l，即使是门静脉高压原因的腹水，SAAG也可能低于11g/l。认识与体会目录腹水的治疗2自发性细菌性腹膜炎3腹水的诊断及分析1肝肾综合征4腹水的一线治疗明确病因是有效治疗腹水的关键抗病毒治疗可改善失代偿乙肝肝硬化病情戒酒可逆转酒精性肝硬化的病情限钠和口服利尿剂是肝硬化腹水一线治疗的关键治疗的目标之一尿钠排泄＞78mmol/d或一个随机“点”的尿钠浓度大于尿钾浓度重度的低钠血症（血钠＜120-125mmol/l）的患者应限水,高渗盐纠正低钠血症需慎用，快速纠正低钠血症可能导致脱髓鞘病变。常用利尿剂分别为螺内酯和呋塞米