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颅内动脉瘤的外科治疗颅内动脉瘤：自发性蛛网膜下腔出血（SAH）最常见的原因，约占85％典型症状和体征：剧烈头痛、呕吐、昏迷等SAH的体征：“脑血管痉挛”-“迟发性血管痉挛”是SAH后病情加重的重要原因，眼底出血等。其他非出血症状：占位效应、TIA等剧烈头痛眼底出血脑血管痉挛-Subarachoidhaemorrhage:diagnosis,causesandmanagement,Brain2001自发性蛛网膜下腔出血约占全部脑卒中的5-10%年发病率约为6/10万80%病例出血原因为颅内动脉瘤破裂死亡率为32－67％(平均为51%)存活者仅1/3可以达到生活自理颅内动脉瘤——诊断SAH临床分级:Hunt和Hess分级WFNS分级头颅CT为首选诊断技术腰穿是很敏感的检查方法，但目前已不常用DSA是诊断“金标准”首先检查高度怀疑的血管，以防病情变化建议全脑血管造影，避免遗漏SAH分级不同部位的动脉瘤导致SAH的分布HandbookofInterventionalRadiologicProcedures颅内动脉瘤—治疗原则对症治疗：降血压、颅压、体温抗脑血管痉挛、抗感染脑池或脑室外引流关键是病因治疗：手术或栓塞治疗的时机：尽量争取早期手术（６～９６ｈ）择期手术：一般情况差，HuntHess分级=4级CT可见明显脑水肿；或伴有严重的血管痉挛基底动脉瘤、巨大动脉瘤等复杂病例01动脉瘤的治疗方法02手术–烧灼，夹闭，切除，包裹（加固），孤立，血管重建03介入–丝线，钨丝，球囊，GDC，支架，高分子聚合物早期手术可减少动脉瘤再次出血的危险01病人的状态03医生的能力05术中动脉瘤易破裂出血，严重的脑肿胀不易暴露，手术难度极大，手术后死亡率较高02动脉瘤的位置04早期手术颅内动脉瘤-并发症处理与SAH和治疗相关的常见并发症1术后常规治疗2脑血管痉挛和脑水肿药物治疗：钙拮抗剂非药物治疗3SAH后脑积水的处理急性积水：脑室穿刺脑脊液外引流慢性脑积水：脑脊液分流术4SAH发病后DSA所见及1周后发生5CVS所见（ACA、MCA明显变细）6脑血管痉挛是aSAH致死、致残的重要原因01020304发生率为10%-66%，有报道高达76%急性血管痉挛多于SAH后24小时内发生并缓解慢性血管痉挛多于SAH后3-4天发生，一周内发病高峰，可持续三周脑血管痉挛蛛网膜下腔出血后7-12天是脑血管痉挛的高发期SeilerRWetal.ActaNeurochir(Wein).1987;85:7-16-7-20天时，脑血管血流流速最大120cm/sec脑血流速度（cm/sec）TCD检测-对脑血管痉挛的诊断及预后判断均具有重要价值原理：通过血流速度的变化,估计管腔狭窄的程度检测部位：-双侧MCA-颅外血管的ICA近段血流血管痉挛前血管痉挛经颅多普勒超声-临床普遍应用的检查方法正常MCA血流速度30~80cm/秒，CVS时血流速度120cm/秒以上微血管痉挛检测NeuroSurg2003.52(6):1307-1317SAH：蛛网膜下腔出血TCD：经颅多普勒超声可以定性和定量分析大脑皮层微循环可研究术中大脑的微循环状态正交极化光谱成像（orthogonalpolarizationspectralimaging）01在SAH早期即可见毛细血管密度显著降低，大脑皮层小动脉和微动脉发生血管痉挛，而脑血管造影和TCD无法检测出来微动脉多节段串珠状改变02在SAH早期，脑血管造影和TCD尚未检测出血管痉挛时，即应开始脑血管痉挛防治在SAH早期，就有55.4%的患者已经发生了节段性微血管痉挛，血管直径减小多达75.1%(75.1±15.0%)由此引起临床症状，并最终影响临床转归NeuroSurg2003.52(6):1307-1317STEP1STEP2STEP3STEP4SAH后的常见并发症之一，文献报道多数认为其发生率20%左右据SAH发生时间可分为急性和慢性脑积水，按脑积水的类型可分为梗阻性和交通性脑积水Hasan等报告：473例SAH，3天内CT检查发现20%发生急性脑积水，但其中1/3的病人却无脑积水症状Milhorat报告：脑积水发生率与意识障碍的严重程度明显相关（嗜睡21%，浅昏迷40%，深昏迷4