移动障碍典型辅助器具适配表.pdf

2024

附录A

（资料性）

移动障碍老年人康复辅助器具适配评估表

移动障碍老年人康复辅助器具适配评估表如表A.1所示。

表A.1移动障碍老年人康复辅助器具适配评估表

姓名年龄籍贯

性别□男□女通讯地址

档案编号联系电话

照片粘贴处

自理情况□能力完好□轻度失能□中度失能□重度失能

目前使用的

康复辅助器具

主要疾病

及病因

近30天情况□无□跌倒□走失□噎食□自杀□其他

步行速度：□正常□缓慢□无法独立完成□其他

上下楼梯：□正常□需借助扶手□无法独立完成□其他

生活空间移动距离：□房间内移动□小区内活动□小区外活动□其他

个体状况视力：□自理困难□交流（看、阅读）困难□移动困难□其他

听力言语：□交流（听、说）困难□人际交往困难□其他

智力精神：□人际交往困难□社区生活困难□其他

肌力、肌张力、关节活动度：

序号康复辅助器具名称主要技术参数适配目的

1

适配评估意见2

3

备注：

训练目标

评估员签字：被评估人签字：监护人或代理人：

5

2024

附录B

（资料性）

移动障碍典型辅助器具适配表

B.1轮椅车适配表

轮椅车适配表如表B.1所示。

表B.1轮椅车适配表

档案编号姓名性别年龄

一、肢体功能评估

□良好□双手扶持尚可维持平衡□双手扶持难以维持平衡

1.坐姿平衡

在未扶持情况下，身体重心倒向：□左侧□右侧□前方□后方

2.身体各部位姿态

□正常□向前倾∕后倾（可调整角度：）□向右∕左倾斜（可调整角度）

骨盆

□向右∕左旋转坐姿时骨盆经常：□向前滑动□向后滑动□向右滑动□向左滑动

□正常或无明显变形□脊柱侧弯（□可调整□部分可调整□完全固定变形）

脊柱□脊柱后弯（□可调整□部分可调整□完全固