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关于提升医院医保窗口服务质量及优化患者报销流程的几点思考

随着我国医疗卫生体制改革的深入推进，我国不断强化基本医疗保险管理，完善医

疗报销政策，一定程度上保证了基本人群就医，有效控制了医疗费用不合理现象，但2018

年各院医保窗口咨询办事以及异地就医问题的分析发现，现阶段我国医院医保窗口的服务

质量以及患者报销流程仍存在一些问题。笔者结合多年工作经验，以问题的汇总分析为依

据，通过本文探析了医院医保窗口接待患者现状，并提出了提升医院医保窗口服务质量及

优化患者报销流程的具体路径。

医院医保窗口是医疗体制改革的主要载体，同时也是医保政策的主要执行部门。随着

《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》的出台，我国

医院医保窗口的工作内容不断增加，并迎来了新的发展机遇与挑战。

一、资料与方法

（一）资料

此次调研的资料主要来源于来我院医保窗口咨询及报销医疗费用的本地及外地患者，

通过总结其在医保窗口咨询的问题来获取资料。

（二）方法

对2018年来我院医保窗口咨询及报销医疗费用的本地及外地患者的问题进行分类统

计，通过总结分析明确医院医保窗口工作的问题。

二、医院医保窗口接待患者现状

（一）医保窗口接待本地患者现状

1.医保窗口咨询状况

我院医保窗口2018年接待本地区基本医疗保险咨询以及新型农村合作医疗咨询总计

三万多人，就其咨询问题而言，45%左右的患者不了解社会保障卡及新农合医疗证的使用

方法及报销政策，16.5%的患者不了解二胎政策中的生育保险政策，包括生育登记服务单

的办理方式和报销材料等，16%的患者不了解DRG结算政策，如不了解医疗保险按病种付

费的结算周期内就医和报销方式，同时还有部分患者不了解特殊病待遇、工伤保险政策和

自费政策等。

2.医保窗口审批状况

在2018年我院医保窗口接待本地区医保和新农合患者的审批情况中，特殊病种审批

量占总量的35%左右，是医保窗口审批的主要内容，包括恶性肿瘤的放射治疗和化学治疗

审批、再生障碍性贫血等需要长期肾透析的患者审批，器官移植后要长期服用抗排异药物

的患者审批等，同时有24%的审批是关于开具地区医疗保险全额结账证明的，如患者社保

卡欠费、丢失补换阶段、信息故障、处于急诊未持卡、住院结算和手工报销阶段，有23%

的审批是关于来我院就医的生育、新农合以及工伤等需开具医学诊断证明书的患者，18%

的审批是关于开具基本医疗保险转诊单。

（二）医保窗口接待外地患者现状

2018年全年我院医保窗口共接待外地患者两万多人，其咨询的问题有报销政策以及各

类证明的开具和审批等。分析调研结果发现，有32%的患者在新农合及医保就医后不了解

本地的报销政策、报销所需材料以及报销方式等，27%的外地患者不了解异地安置人员备

案登记表审批状况，25%的患者不了解异地就医患者转诊单审批，如外地转入我院或我院

转出继续治疗问题。当前我国异地就医医保报销的主要流程是患者全额支付医药费，在出

院时由医院开具收费单以及出院证明，之后患者将相关材料交回当地医保报销部门进行审

核报销。当前我国各地区的异地就医医保报销手续制度未实现统一，部分地区的手续相对

繁杂，如部分地区在接受异地医保报销办理时要求医院开具加盖医保章的单据，并在患者

照片上加盖公章，繁琐的报销手续一定程度上增加了医院、患者以及医保报销单位的工作

内容。

三、提升医院医保窗口服务质量及优化患者报销流程的具体路径

（一）加强宣传培训，缓解工作压力

通过医院医保窗口接待本地及外地患者的问题统计发现多数患者不了解医保及新农合

的相关政策，对此医院及相关部门要不断加强医保报销内容及政策的宣传工作，使患者全

面了解医保及新农合的报销政策，进一步减轻医保窗口的工作压力。

1.政府及相关部门加强医保政策宣传

政府及相关部门要加强对基层部门工作人员的医保政策宣传和培训，使基层部门工作

人员全面掌握医保政策。同时基层部门工作人员要在城镇以及社区内开展医保报销政策宣

传活动，使群众全面了解自身就医时享受的权利和责任，并明确本地就医与异地就医医保

及新农合报销制度，在就医实名制背景下，基层部门更要加强医保政策的教育与宣传，以

避免骗保现象发生。同时用人单位在员工就职初期的岗位培训中，要不断完善社保卡使用

及报销制度，并借助网络如微信公众号平台等定期发布社保常识信息，提升职工的社保常

识。

2.强化各部门协作能力，普及医保知识