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医院感染管理组织建设及其责任制

一、建立健全医院感染管理组织和责任制

1、为贯彻落实国家卫计委《医院感染管理办法》，加强医院感染管理，有

效预防和控制医院感染，切实提高医院医疗质量，维护人民群众的就医安全和医

务人员的职业安全，结合我院实际，建立健全医院感染管理监控网络组织，以医

院文件形式下发，承担全院医院感染监测和质量管理任务。

一级网络组织：医院感染管理委员会

二级网络组织：医院感染管理办公室

三级网络组织：临床科室监控小组

2、建立医院感染管理责任制，医院院长是医院感染管理的第一责任人，应

切实履行职责，严防医院感染暴发。分管院长是医院感染管理的直接责任人，负

责组织、协调、监督有关医院感染管理各项规章制度的落实，将其纳入医院质量

管理的核心内容和科室综合目标考评之中，常抓不懈，持续改进医院感染管理工

作。

二、医院感染管理组织组成及其责任

9、临床科室医院感染管理小组：在科主任领导下，由护士长及本科兼职监

控医师、护士组成。科主任为本科室医院感染管理的第一责任人。认真履行其职

责，做好病房医院感染管理工作。出现流行趋势时及时报告，并积极协助院感办

进行调查，落实控制措施并妥善救治患者。

附：医院感染监控网络组织及人员职责

1、临床科室医院感染管理小组职责

由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科室主任领导下应履

行以下职责：

①、根据院级医院感染管理制度与工作总体计划，结合实际，制定本科室相

关制度与工作计划，并落实到位。

②、凡住院患者由床位医师负责填写医院感染病例调查表，实施前瞻性医院

感染监控，掌握各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。

③、发现医院感染病例时，需及时进行病原学检查，查找感染源、感染途径，

控制蔓延。于24小时内填写“医院感染病例报告卡”上报院感办，并做好医院

感染病例的登记；出现流行趋势时及时报告，并积极协助院感办进行调查，妥善

救治患者。

④、负责监督本科室医师合理用药和合理使用抗菌药物，严格掌握使用指征，

适应症明确；分线分级使用抗菌药物，使用率力争控制在60%以下。护士应根据

各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，准确执行医嘱，观察病人用药

后的反应，必要时向床位医师报告。

⑤、负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防

各项措施。

⑥、按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，符合有关标准要求。

⑦、组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训。

⑧、保持病房整洁，做好病人、陪客、探视人员的管理工作。

2、临床科主任在医院感染管理中的职责

①、为科室医院感染管理第一责任人，全面负责科室内医院感染预防与控制

工作。

②、配合院感办开展工作，做好科室医院感染制度和工作计划的制定工作并

督促落实。

③、全面了解本科室的医院感染工作动态，定期组织科内开展医院感染管理

质量自查和培训工作，发现医院感染隐患，及时查因整改，体现持续改进。

④、一旦发现本科室有医院感染暴发流行趋势时，立即向院感办报告，并配

合调查，积极落实控制措施以及时遏制医院感染流行，做好病人救治工作。

3、护士长在医院感染管理中的职责

①、为科室医院感染管理第二责任人，协助科主任做好科室内医院感染预防

与控制工作。

②、配合院感办开展工作，参与科室医院感染制度和工作计划的制定工作并

督促落实。

③、全面了解本科室的医院感染工作动态，做好科内开展的医院感染管理质

量自查和培训工作，发现医院感染隐患，及时查因整改，体现持续改进。

④、指导并督促监控护士做好本科室环境卫生学监测工作。

⑤、从预防医院感染角度督促本科医务人员做好消毒隔离、无菌技术及标准

预防、医疗废物等工作。做好病人、陪客、探视人员的管理工作。

⑥、发现医院感染暴发流行苗头，立即向科主任汇报，必要时直接向院感办

汇报，积极配合调查，落实控制措施以及时遏制医院感染流行。

4、监控医师在医院感染管理中的职责

①、在院感办指导、科主任和护士长领导下开展工作，负责本科室医院感染

管理制度及工作计划的拟定和制定工作。

②、参与组织科室开展医院感染防控制度与措施落实的自查、培训、宣传工

作。

③、做好科室自查工作和监控小组会议的记录工作。做好科室医院感染管理

指