癌痛的评价及药物治疗.pptVIP

010203040506便秘是使用阿片类药物常见的副作用。在慢性疼痛治疗过程中，对于阿片类药物便秘作用的耐受几乎不可能发生，或出现很缓慢。可用轻泻药。除有禁忌症外，应有规律地服用泻药，可服用刺激性导泻药物如番泻叶、或高渗药物如乳果糖或山梨醇。口服泻药最好在睡前服用。大便软化剂或者润滑轻泻剂用处不大，它们不应单独使用，但与刺激性轻泻剂合用会使排便更容易些，持别是对卧床病人来说意义更大。多摄取纤维素常可治疗轻度便秘，多食用含植物纤维素的食物常可治疗轻度便秘，比如蔬菜、玉米、红薯等。中药麻仁润肠丸及各种芦荟制剂是常用有效的药物。有关吗啡临床应用的几个问题--便秘由吗啡引起的恶心呕吐通常被病人认为是很难接受的副作用，也往往是病人不能耐受更大剂量吗啡的主要原因。01在精神抑制药物如普鲁哌嗪、氯丙嗪和氟哌啶醇不能控制恶心、呕吐时，可用灭吐灵、枢复宁。当病人用阿片类药物后出现恶心时，数日内按时服用镇吐药是非常有益的，之后可按病人需要用药。有些镇吐药会加剧镇静副作用，因此要严密观察病人的反应。针灸、穴位注射或降逆止呕的中药也是治疗恶心呕吐的好办法，并且不会再给病人带来新的药物不良作用。02030405病人最不能耐受的症状--恶心和呕吐对大多数病人来说，使用麻醉止痛药的最初几天会发生倦睡现象。随着用药次数的增多及身体对药物的适应，几天后这种症状会自行消失。暂短的镇静作用常见于阿片类药物剂量显著增加时，但常常能迅速产生耐药性。一般对药物诱发的持续性的镇静最好的处理方法是减少每次给药剂量，并增加给药频率。这种策略可在维持相同总剂量的情况下降低血及脑内药物浓度的峰值。在一些病人中，换用其它阿片类药物可减小镇静作用。若换药仍无效，可加用中枢神经系统兴奋剂来提高醒觉，如咖啡因、苯丙胺、利他林等。镇静病人长期用阿片类药物对于药物引起的呼吸抑制作用一般都能产生耐受。亚急性超剂量比急性呼吸抑制更常见，表现为镇静作用慢慢加重，继之呼吸减慢，最后出现换气困难。因此确定呼吸抑制更好的指征是镇静的程度而不是呼吸频率。严重的呼吸抑制需要应用吗啡拮抗剂――纳络酮解救。已经对阿片类药物耐药的患者对于阿片拮抗剂非常敏感，只需用纳络酮的稀释液（0.4mg溶于10ml盐水）即可治疗症状性呼吸抑制，每分钟用药0.5ml（0.02mg）。纳络酮的剂量应根据病人的呼吸频率来调整。可能需要重复用药，或换用静脉点滴，两安瓿纳络酮（共0.8mg）溶于250ml5％的葡萄糖溶液中，不断调整剂量直到达到目的。呼吸抑制并不总是限制疼痛治疗的因素。重复用药就可以对这一作用产生耐受，这样就能逐步增加剂量达到疼痛缓解而不至于产生呼吸抑制作用。呼吸抑制STEP2STEP1较多见的一个副作用，尤其好发于老年男性病人，除由阿片类药引起外，腰骶部硬膜外局麻药也可引起。尿潴留时可采用局部按摩、针灸处理，必要时导尿，注意预防感染。尿潴留生理依赖（身体依赖）药物连续使用一段时间后，突然停药或注射拮抗剂时将出现戒断现象。阿片类药物的生理依赖性一般在突然停药或者同时服用纳络酮时才出现，用典型症状有焦虑、易怒、寒颤及热斑、关节痛、流泪、鼻溢、出汗、恶心、呕吐、腹部痉挛及腹泻。最轻的阿片类药物戒断综合征可与病毒性的感冒相混淆。半衰期较短的阿片类药物，如可待因、氢可酮、吗啡、二氢吗啡酮等，停药后6～12小时内会出现戒断症状，24～72小时达到高峰。半衰期较长的阿片类药物，如美沙酮、经皮芬太尼等，其戒断症状可延迟到停药后24小时或更久才出现，而且程度可较轻。这种戒断综合征被称为阿片类药物的生理依赖性，可在用药两周后出现，但它们并不意味着出现了精神依赖性或成瘾。010302阿片类药物的几个药理现象循证医学的实践强调将最佳的研究成果或证据用于指导医疗实践。最佳的证据来源于严格的评价。由于弱阿片类药物的特点，在此淡化它们的使用。对于以前使用过强阿片类药物的病人，使用多瑞吉可使用上述NCCN推荐的剂量转换公式。比如，一个过去每天平均使用120mg吗啡的病人，可以将120除以2，得到60。现存贴剂中没有60?g/h的剂型，那么可以先选用50?g/h剂量，12小时后对病人进行评估，再看有无增量的必要。癌痛的评价及药物治疗吴煜中国中医研究院西苑医院肿瘤科充分评估疼痛强痛012345678910无痛疼痛影响睡眠无法入睡剧痛轻度重度中度非阿片类－非甾类抗炎药物作用机制抑制环氧化酶应用范围轻度疼痛炎性和骨转移性疼痛止痛作用有封顶效应不良反应胃肠道反应造血