青少年科技实践活动申报书.pdfVIP

注意：申报人填报电子版并完成打印后，按要求盖章，并在每页签字。

请将本页复印粘贴在项目申报材料档案袋正面。

第33届陕西省青少年科技创新大赛

青少年科技实践活动申报书

活动名称：

活动申报者：

（以团体名义申报）

所在学校（全称）：

辅导教师：

辅导机构（全称）：

（提醒：以上五项信息请申报者认真核实，证书以此为准）

活动所属学科:（请在确认的学科上划“√”）

□物质科学（MS）□生命科学（LS）

□技术与工程（TE）□地球环境与宇宙科学（ES）

□其他（OT）

活动申报类别：（请在确认的类别上划“√”）

□小学生活动

□初中生活动

□高中生活动

申报者签名（手写）：

A、申报者情况

活动申报者

(以团体名义申报)

参加学生年级范围参加人数

所在学校联系电话

通讯地址邮政编码

1、

辅导机构

2、

(按重要性排序)

3、

主姓名性别出生年月工作单位（挂靠单位）职务/职称电话/电子信箱

1/4

要

指

导

教

师

B、活动情况

活动开展时间开始时间年月日完成时间年月日

活动简介（限500字以内）

申报者签名（手写）：

C、活动申报材料

2/4

活

动

1．活动申报书份。

申2．活动报告页。

3．附件材料清单（说明：包括活动原始资料、活动日志和活动照片等，可附学生活动成果或

报

体会、有关活动成效的评估报告或新闻报道等，附件大小在5MB以内。）

材

料

D、申报者确认事宜

我（们）确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。

我（们）确认所有申报资料属实。

申

报我（们）授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等，不要求退

者

还）。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。

确

认我（们）完全服从大赛评审委员会的各项决议。

事

申报者代表签名（手写）：指导教师代表签名（手写）：

宜

年月日年月日

说明：申报者须同意并且遵守以上要求，申报者代表及辅导老师代表须签名确认才能参赛。