三级医院评审标准实施细则.pptVIP

无特殊检查、治疗同意书（含自费应用的药品、医用材料设备、假肢）中等以上手术无术前讨论记录特殊检查、治疗同意书无患者/家属、医师签字缺有创检查（治疗）、手术的同意书或患者（委托人）签字开展的新业务、新技术（手术）及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认病程记录01无麻醉同意书或麻醉同意书无患者/家属、医师签名03无手术同意书或手术同意书无患者/家属、医师签名02无麻醉记录04手术记录未在术后24小时内完成病程记录未记录死者家属是否同意尸检的意见及签字抢救记录未在抢救后6小时内完成死亡病历，缺死亡前的抢救记录无手术记录CBAD病程记录二级综合医院评审标准

实施细则及评判标准病案管理考核部分四、医疗质量管理与持续改进及评判分值（十八）病案质量管理与持续改进（28条，28分）医院要为每一位病人提供一份符合规范要求的病历（住院病历、门诊病历、急诊病历及留院观察病历等）。病历的书写要符合《病历书写基本规范（试行）》的要求，病历管理要符合《医疗机构病历管理规定》的要求。落实有关法律和规范所采取的措施与效果，有相关资料。（1分）检查的手段和反馈途径，有相关记录。（1分）1考核医院贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。（2分）2考核为门诊、急诊、住院患者建立并保存就诊记录/住院病案；保持病案的可获得性。（2分）建立并保存门诊、急诊、住院患者就诊记录/住院病案，有相关资料。（1分）抽查就诊记录/住院病案的可获得性。（1分）随机抽查门诊、急诊就诊记录20份、住院病案20份，可获得性就诊记录、病案分别达不到90%，不得分。18.3考核医院保护病案及信息的安全性，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅和使用以及对患者隐私的泄露。（10分）病历/病案的安全管理（5分）建立病历/病案及信息的安全管理制度，有相关资料。1分建立病历/病案传递的安全管理制度（包括隐私保护），有相关记录。1分有病案管理制度及工作流程，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅和使用以及对患者隐私的泄露，有相关资料和记录。1分病历保存完整，无遗失、霉烂、缺页，现场检查。1分防火及通风设施良好，现场检查。1分病历在院内流动程序与制度，有相关资料3.2病历（住院、门急诊）在院内的流动程序与制度(5分）01有无丢失、非合法使用与处置病历的情况，查阅有关资料。1分疾病、手术分类编码准确率50%1分住院病案提取正确率100%1分病案借阅归还率100%1分1分0218.4考核医院应用病案书写质量的评估系统，定期提供质量评估报告。（9分）对病案内在质量进行监控（7分）建立病历环节质量检查的制度与运行机制，注重医疗文书的内在质量管理，及时纠正在临床诊疗过程中的缺陷，确保诊疗质量与病人安全。1分完善病历终末质量监管的制度与运行机制，保障病历资料的完整性，针对存在问题，制定改进措施并认真落实。1分建立和完善由专（兼）职医护人员组成的医疗文书质量检查小组，成员须经过病案质量监控专业培训。1分1由具备资质的主治医师及以上人员主持检查工作，应对医院的质量管理部门或组织负责。1分2各临床与医技科室均应有指定的专（兼）职人员负责检查工作。1分3对病案的环节与终末质量监管的信息能够用于医院质量评估，并有文字记录。1分4对病案的环节与终末质量监管的信息能够用于对执业医师、注册护师、医技人员的个人资质评估，并有文字记录。1分逐步采用计算机进行病案（环节质量与终末质量）质量评价与控制。1分01自治区卫生厅规定的单病种病历。1分病案质量评价内容与方法：（