病历质量评分标准(门诊、住院等).pdf

基本要求扣分标准分值得分

1、应包括患者姓名、性别、出生年缺一项扣1分

月、民族、婚姻状况、职业、工作单

位、住址、药物过敏史。9

2、对于初诊病历：应当包括就诊时1、无主诉为丙级病历。

间、科别、主诉、现病史、既往史、2、无现病史单项否决为乙级病历。

体格检查和辅助检查结果。3、无查体记录的单项否决乙级病历。

对于复诊病历：应当包括就诊时4、每缺一项扣5分。

间、科别、主诉、病史、体格检查和5、相关项目内容不规范扣1分36

辅助检查结果。6、相关项目内容错误单项否决乙级病历。

3、记录阳性体征和必要的阴性体征。未记录阳性体征和必要的阴性体征扣5分

4、专科体征应突出。专科情况不突出的扣5分(需专科情况时)15

5、有诊断。无诊断单项否决为丙级病历。

10

6、主次诊断均应列出，罗列恰当。达不到规定要求的扣10分。

7、应根据病人情况赋予必要的检查无任何处理意见又未说明原因的，单项否决

和处理。重要的检查结果有记录。为丙级病历。检查或者处理有缺陷的扣5分

11、书写字迹清晰、工整。未达到规定要求扣5分。

12、签名易认。无签名单项否决为丙级病历。签名难以辨认10

扣5分。

(一)根据门诊和急诊工作的特点，门诊和急诊病历评分标准共分为四类：

门诊初诊病历质量评分标准、门诊复诊病历质量评分标准、急诊病历质量评

分标准和急诊观察记录质量评分标准。

(二)各门急诊病历评分权重值为100分，根据所得权重分值划分病历等

级：≧90分为甲级病历；≤89分≥75分为乙级病历；≤74分为丙级病历。

(三)本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对门(急)

诊病历书写提出明确要求的内容作为单项否决的项目，单项否决的项目是病

历书写中最基本和重点的要求，各级医师必须做到。

1.首页应包括患者姓名、性别、出生年

月、民族、婚姻状况、职业、就诊科别、15

工作单位、住址、药物过敏史缺一项扣一分分

无就诊时间单项否决为丙级病历，

2.就诊时间应具体到时、分。时间记录不规范的扣5分

1.无主诉单项否决为丙级病历(昏迷病人除外)。

15

2.无现病史单项否决为乙级病历(昏迷病人除外)。分

3.无查体记录的单项否决丙级。

3.应有主诉、现病史、既往史、体格检4.主诉未描述主要症状(或者体征)、持续时间的扣5分。

查和辅助检查结果。5.未记录与本病诊断相关的既往史扣5分。

4.有生命体征的检查记录。无生命体征检查记录的单项否决为乙级病历。