妊娠与肝炎湘雅三医院妇产科.ppt

肝细胞坏死越严重，功能越差，预后越差第一期可以保持终身，也可能随时进入第二期。妊娠与肝炎湘雅三医院妇产科夏爱斌世界肝炎日我国的口号是全球60亿人口中有20亿人曾感染HBV慢性HBV感染者有3.85亿人，占总人口6%其中亚洲占2/3，中国占1/3在慢性乙肝患者中，每年有9%以上进展为肝硬化，有5%以上进展为肝癌乙肝在我国部分地区的流行率约34.04％?中国肝炎防治基金会肝炎流行病学2010年我国肝炎报告发病1,317,982例死亡884例，位居传染病发病之首其中乙肝占所有肝炎病例的80%。中国疾控中心我国肝炎流行病学我国人群20岁以上的成人中，平均HBsAg携带率仍达10%其中包括育龄期女性我国妊娠妇女的HBsAg携带率约为5%我国每年约有70.6万名HBV感染的妊娠妇女中国疾控中心12乙型肝炎流行病学重型肝炎的病原《重型病毒性肝炎的发病机制与治疗概况》王麟士(临床荟萃)2006年3月20日第21卷第1期FVH-B在重型肝炎中约占40.5%~74.1%单纯FVH-C少见单纯FVH-D少见单纯FVH-E也较少见FVH-A在重型肝炎中约占2%~21%观察“窗口”肝脏胆道系统血液系统疾病某些遗传病“山寨版”黄疸引发黄疸的责任最常见的是传染性肝炎血中直接胆红素和间接胆红素都增高，以直接胆红素为主尿中可出现胆红素及尿胆原严重的肝细胞性黄疸可以出现短暂的陶土色大便肝细胞性黄疸0102030405子痫前期，HELLP妊娠急性脂肪肝ICP妊娠合并病毒性肝炎药物性肝损害妊娠晚期黄疸的主要疾病反应肝细胞坏死程度AST／ALT贰反映肝细胞合成功能PT、ALB壹反映肝细胞转运能力TBil叁生化指标TBil上升越快，浓度越高PT越长ALB越低AST/ALT值越高差重要指标急性重症肝炎AFLPHELLP……产科肝衰竭原因少数人肝炎复发或发生病毒变异，返回前两期第三期是病毒抑制期肝功能异常“大三阳”，肝功能正常，HBVDNA阳性“小三阳”，HBVDNA（-），自然阴转1%～2%/年肝细胞不断坏死→纤维化→肝硬化第二期是免疫清除期第一期是免疫耐受期慢性乙肝病毒感染0102030405妊娠反应加重妊娠期高血压疾病的发生率增加若为重型肝炎，常并发DIC，出现全身出血倾向，直接威胁生命可能与肝病对醛固酮的灭活能力下降有关分娩因肝功能受损，凝血因子合成功能减退，产后出血率增高病毒性肝炎对孕妇的影响妊娠使肝脏抗病能力降低，使原有的肝炎病情加重1孕妇营养消耗增多，肝内糖原储备降低2肝脏负担加重3大量雌激素、4胎儿代谢产物在肝内代谢，5分娩过程中，出血、缺氧、手术创伤、麻醉、体力消耗和酸性代谢产物增加等因素，6妊娠高血压疾病发病率增加7重症肝病及肝昏迷的发生率较非妊娠期高66倍8妊娠重症肝炎倾向劳累酗酒营养状况差服用损肝药妊娠合并感染重症肝炎的诱发因素AFLP01重症肝炎02HELLP03三者之间可有症状重叠发病期总胆红素(umol/L)ALT(u/L)其他特征重症肝炎任何孕期孕晚期↑↑＞171＞400~4000病毒标志物，尿三胆阳性，WBC多正常，低血糖少见，肾衰出现较晚AFLP孕晚期＜171＜400进展迅速，持续低血糖，更早出现肾损害、凝血功能障碍，可合并子痫前期HELLP孕中晚期可升高＞50高血压、蛋白尿，血糖正常，PLT↓↓，外周血图片提示溶血，PT/APTT多正常，DIC较少产科处理终止妊娠阴道分娩时间长加重病情，加速DIC更易死胎、死产剖宫产麻醉、手术创伤加重肝脏负担但时间短麻醉？慢性乙肝抗病毒治疗流程图HBsAg定量检测有助于判断HBV携带者疾病是否活动01在HBeAg阴性携带者中，当ALT持续正常、HBV-DNA处于2000~20000?IU/ml时，出现严重肝组织病变的情况极少。02HBsAg定量未来的应用前景抗病毒治疗对于慢性HBV感染者，如果患者血清ALT水平持续升高（两次监测间隔必须至少1个月）≥2×正常值上限（ULN）HBeAg阳性者，HBV-DNA＞20000?IU/?ml?HBeAg阴性者，HBV-DNA＞2000?IU/?ml0103022012共识与我国2010年“指南”2计划于近期内妊娠