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卫生院医疗质量管理与持续改进实施方案

为了进一步强化我院医疗服务质量管理与持续改进制度建设，深

化医院管理体制和运行机制改革，不断提高医疗质量，保障医疗安全，

构建和谐医患关系，参照《医院管理评价指南（2008版）》、《四川省

乡镇卫生院评审标准》的相关规定，结合我院医疗工作实际，特制定

《医疗质量管理与持续改进实施方案》如下。

一、指导思想

继续坚持“以患者为中心，以持续提高医疗服务质量，保障医疗

安全”的医疗质量管理总方针，不断创新管理体制和运行机制，全

面提升与我院功能任务相适应的医疗服务水平，服务社会，促进医院

发展。

继续坚持认真贯彻执行国家法律法规，进一步健全和完善各项规

章制度，落实各级各类人员岗位责任制，优化医疗服务流程，创建和

谐执业环境；将医疗服务监管全程覆盖各诊疗环节，创建具有我院特

色的安全、高效、方便的医疗服务模式。

在全面质量管理基础上发展起来的持续质量改进，以更加注重过

程管理、环节质量控制和优化终末质量为特征。为了实现持续改进质

量，本方案以建立完善质量管理组织体系、改进质量评估考核体系、

建立质量信息报告分析体系、创建质量管理教育培训体系和重点环节

质量管理为主要内容。

二、实施方案

（一）建立健全质量管理组织体系

随着医疗服务监管制度建设的深化，进一步确立和完善院长在

医疗质量管理中的核心地位，更加充分发挥科主任作为科室医疗质量

管理第一责任人的作用，全面负责和有效组织院、科（病区）二级质

量管理。医疗质量管理职能部门和医疗质量、药事管理和药物治疗学、

医院感染、输血、病案、护理、放射诊疗等质量管理委员会及医学伦

理委员会要努力学习和创新管理理论和方法，全面提升我院医疗质量

与医疗安全管理水平。医疗质量管理职能部门要用质量与安全管理的

核心制度、岗位职责，诊疗技术操作规范和质量安全指标，落实全面

质量管理与改进，有效行使指导、检查、考核、评价和督促改进的职

责。进一步加强医务科、护理部、院感小组建设，提升管理人员素质，

充分行使医疗质量管理与综合协调管理职能，尽可能把影响医疗工作

运行的不同要素协调并控制起来，推进医院质量管理水平的提高，形

成功能完善、网络健全的全院医疗质量控制、管理和改进体系。

（二）改进质量评价考核体系

为了适应现代医院管理的需要，我们要引入国外先进的医疗质量

管理理论与方法，参考近年来国内有关医疗质量、医疗安全的法律、

法规和医疗质量评价体系与疾病诊断及治疗指南，结合国家卫生计

生委《医院管理评价指南（2008年版）》、《临床技术操作规范》和《四

川省卫计委乡镇卫生院评审标准》提出的各项要求，根据我院医疗工

作现况，不断改进和创新医疗质量评价体系与考核标准。以利于科学、

准确、客观地评价我院医疗质量和医疗安全运行状态，实现医疗质量

持续改进。

医疗质量评价体系与考核标准包括：门（急）诊医疗质量管理与

持续改进；住院部病区医疗质量管理与持续改进；改善服务流程与持

续改进；患者安全目标落实与持续改进；手术质量与安全管理及其持

续改进；临床麻醉管理与持续改进；临床检验、输血、病理、医学影

像质量管理与持续改进；临床药事与药物治疗学管理与持续改进；医

院感染管理与持续改进等方面的内容。突出以下重点：

1、进一步规范医疗行为，准确贯彻执行各项核心制度。

2、进一步加强医疗服务重点环节的安全管理，保障医疗安全，

制定明确的、实用性强的医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位管

理的标准和措施。

3、推进与落实“患者安全目标”、认真做好围手术期、输血、药

事、检验等医疗服务重点环节的安全核查工作。

４、规范医疗技术准入管理、医疗风险防范管理和医疗损害处置

管理，进一步加强临床诊疗技术和合理用药的适宜性监管。

５、针对不同科室制定重点监测指标，确保医疗质量和医疗安全。

（三）完善质量信息报告分析体系

建立质量信息报告、收集、分析和反馈制度，要求质量信息真实、

准确、及时、完整、重点突出、代表性强，能满足医院决策分析和医

疗质量监测，医院成本、绩效分析的需要。

医务科全面收集本院医疗质量相关信息，有重点地收集国内外各

种医学及质量管理的相关信息，动态了解我院医疗质量运行状况，实

行质量信息反馈与通报，发现质量运行中存在的问题应及时调整质控

重点，消除影响医疗质量的各种负面因素，促进医疗质量的稳定与提

高。