脑出血规范化治疗.pptVIP

对于怀疑颅内压增高和意识水平持续下降的患者，需要进行持续的有创颅内压监测，但是其应用价值是否优于临床和放射学监测仍未被证实。治疗颅内压增高的目的是将脑灌注压维持在60～70mmHg。颅内压的治疗STEP4STEP3STEP2STEP1目前仍不推荐使用类固醇激素。最近关于5项试验中206名脑出血患者的一篇综述表明，类固醇激素对死亡率和临床预后的影响没有统计学差异。Poungvari等资料表明类固醇治疗的患者较对照组更易发生感染并发症。但是作者指出，因为这些研究采用的方法有很大不同，所以对其结果应该谨慎采用。颅内压的治疗颅内压的治疗过度通气的目的是使动脉二氧化碳分压达到30～35mmHg。有控制的过度通气的优点是作用短暂，在通气后1h最有效。脑出血患者过度通气后如果颅内高压不下降，提示预后较差。颅内压的治疗如果渗透治疗和过度通气不能治疗颅内高压，可以考虑应用巴比妥酸盐诱导昏迷。巴比妥酸盐可以减少脑血流量和降低新陈代谢，从而降低颅内压。应用戊巴比妥钠（剂量3～10mg/kg，注射速度）或者硫喷妥钠（一次剂量10mg/kg）并且随后持续静脉注射可以诱导昏迷。颅内压的治疗剂量应该根据脑电图连续监测进行调整。脑出血患者应用大剂量巴比妥酸盐的经验有限，仍需要临床试验进一步证实。癫痫的治疗痫性发作在ICH患者中非常常见，且可能不是抽搐型的。ICH患者痫性发作的频率依赖于监测的程度。最近公布的涉及761例患者的大样本的临床试验表明，4.2％的痫性发作发生在早期，而8.1％患者在发病后30d内发作。脑叶出血和少量出血患者的癫痫发病率较高。早期癫痫发作提示脑叶出血和神经系统并发症，主要是再出血在一项早期的研究中，所有的癫痫发作（17%，112名患者中19名发作）均发生在脑出血发病时。这项研究没有发现癫痫与出血量的关系，但是与血液是否破入脑皮质有关。01另外，28%的嗜睡或者昏睡患者出现非抽搐性癫02痫或惊厥。03癫痫的治疗癫痫的治疗癫痫常提示神经功能恶化和中线移位。有癫痫发作的患者NIHSS评分增高的几率较高。年龄和最初的NIHSS评分是预后的独立预测因素。脑叶出血的患者可以酌情早期预防性给予抗癫痫治疗，其他部位的出血患者不推荐预防性治疗。如果患者出现癫痫发作，应给予抗癫痫治疗，用药种类、剂量可根据癫痫发作情况确定。01抗惊厥治疗应连续应用30d。之后的治疗应逐渐减量最后停药。如果癫痫再次发作，患者则需要长期抗惊厥治疗。02癫痫的治疗静脉血栓的防治ICH患者深静脉血栓和肺栓塞的一级预防问题是一个棘手的问题。ICH患者发病后3个月再发ICH的发生率为1％。理论分析表明抗凝治疗引发的再次出血的风险较总体再发ICH的风险提高2倍。对ICH患者选择性治疗的挑战是如何平衡危及生命的血栓栓塞和再发性ICH（其病死率为50％）。ICH再发的风险依出血的部位和年龄有所不同，但是前瞻性研究资料较少。深静脉血栓和肺栓塞的预防而ICH患者预防深静脉血栓的随机试验是弹力袜对弹力袜+间断性气体压迫方案，应用超声寻找无症状的深静脉血栓。结果发现，单纯应用弹力袜者深静脉血栓的发生率为15.9％，而对照组为4.7％。静脉血栓的防治深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）的预防卧床或不能活动的患者，推荐使用弹力袜或低分子肝素预防静脉血栓形成。低分子肝素的使用应充分权衡出血风险，特别是颅内出血恶化风险，脑出血早期通常不使用这种治疗方法，通常在无凝血机制障碍和血压控制良好的情况下，只对有DVT或者PE的高危患者，发病3-4天后应用一半剂量。静脉血栓的防治第七届美国胸科医生学会抗血栓和血栓治疗会议的专家推荐，急性脑出血患者初期可以应用血栓泵预防DVT/PE。上消化道出血使用H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂等药物治疗。如果上述措施无效，有条件的医院，可考虑胃镜下止血、手术治疗或血管介入治疗。发热体温的控制脑的温度是缺血性脑损伤的一个较强的影响因素。实验研究发现，低体温可改善脑损伤。其保护机制是氧的再分配和糖的代谢减少延长脑对氧的耐受性01发热02关于脑内出血患者应用低温疗法的保护机制，大鼠实验研究表明低温麻醉可明显减轻凝血酶诱导的水肿。此模型表明，通过低体温抑制血脑屏障的破坏和炎症反应使脑水肿减轻。发热发热可使预后不良。基底节和脑叶出血患者发热的发生率较高，尤其是脑室出血。对发病72h后存活的入院患者调查发现，发热的持续时间与预后相关，是独立的预测因素。发热治疗性降低温度作为控制颅内压和神经保护的一种策略在急性脑损伤中已得到了广泛研究。体温降至32～34℃对降低顽固性高颅压是有效的，但是长时间低体温（24～48h）会