血小板在动脉血栓形成过程中具有极其重要的作用.pdf

抗凝药物的使用及不良反应

血小板在动脉血栓形成过程中具有极其重要的作用，动

脉粥样斑块破裂，血小板被激活，血破溃部位私附、聚集形成白

色血栓，彩附聚集抗血小板抗凝药物的安全性及合理应用血栓

形成或栓塞是导致心、脑及外周血管疾病发病及死亡的重要环

节。抗栓治疗在心脑血管疾病治疗中占有重要地位。血小板活化

与凝血系统激活在血栓形成过程中具有重要作用，这两个基本机

制在体内紧密联系，因为凝血系统激活后产生的凝血酶，是一个

强有力的血小板活化因子，血小板活化后又将促进凝血过程。抗

栓治疗应针对凝血酶和血小板活化释放多种物质，同时为凝血因

子活化提供平台，凝血因子瀑布式活化使纤维蛋白原转变为纤维

蛋白网罗红细胞等形成红色血栓。抗血小板药物主要包括抑

制血栓素(TXAZ)途径的阿司匹林、二磷酸腺普(ADP)受体拮抗剂

(噬吩咄吮类)和糖蛋白Ib/lla受体拮杭剂。抗凝药物包括通过抗凝

血酶间接抑制Ia和Xa因子的普通肝素和低分子量肝素、维生素K

拮抗剂

华法林和直接凝血酶抑制剂等。另外一些新型抗凝药物的新证据

也正在引发人们的新思考，如2006年ACC会上公布的OASIS-6评

价了ST抬高心肌梗死(STEMI)患者应用X。因子抑制剂磺达肝癸

钠的安全性及有效性。瑛达肝癸钠的作用机制不同于传统抗凝药

物，它是Xa因子抑制剂,Xa因子是导致凝血酶生成瀑布的最后共

同通路。横达肝癸钠防止凝血酶生成，而传统抗凝药物是在凝血

酶形成后抑制之。

2抗血小板药物的作用机制及不良反应

2.1阿司匹林为经典的抗血小板药物，许多大规模循证医学证据

表明其在动脉血栓的防治中具有良好效果。阿司匹林是环氧化物

酶抑制剂，它通过与血小板内环氧化物酶1(COX,)的不可逆性结

合而抑制TXAZ的生成。一般服药后约1周，血液中血小板被完全

抑制，由于血小板是无核细胞，无重新合成COX，的能力，一旦

该酶的活性被抑制，其作用可持续至血小板的整个寿命周期。血

小板寿命为9-10天，每天约更新10%，停药后5天血液中血小板

功能可基本恢复。阿司匹林的禁忌证包括不能耐受和过敏(主要

表现为哮喘)、活动性出血、血友病、活动性视网膜出血、严重

未经治疗的高血压、活动性消化道溃疡或其他严重胃肠道或生殖

泌尿系出血。阿司匹林主要的不良反应是出血，特别是胃肠道出

血。目前没有证据支持常规应用抑酸药物，如质子泵抑制剂等进

行预防。

2.2ADP受体拮杭剂(噬呀毗吮类)的作用机制及不良反应ADP受

体拮抗剂包括氛咄格雷和噬氛毗吮。此类药物通过选择性抑制

ADP受体达到抑制血小板的目的。药物在肝脏通过代谢变成活性

形式，竞争性、不可逆的与血小板表面的ADP受体结合，使ADP

无法与血小板结合。噬氢咄咤可引起白细胞或血小板减少，发生

率为3.3%，目前已较少应用。氛毗格雷为第二代ADP受体拮抗剂，

因其起效迅速以及血液抑制不良反应小而广泛应用于临床。其常

见不良反应为皮肤和胃肠道不适，且为暂时性、可耐受。CAPRIE

试验中氧咄格雷组出血的发生率为0.05%，其中大出血的发生率

2.0%。越来越多的证据表明:抗血小板药物引起的中等程度的出

血及大出血为心血管不良预后(心肌梗死、卒中及死亡)的独立预

测因素、急性冠脉综合征或接受PCI患者发生大出血其死亡风险

可增加2-8倍，并且死亡风险与出血程度密切相关。联合应用抗

血小板药会进一步加重出血的危险。

2.3GPIIb/IIa受体拮杭剂此类药物主要抑制纤维蛋白原与血小

板膜GPIIb/IIIa受体间的结合，为血小板聚集终末环节的抑制剂，目

前主要是静脉制剂包括阿昔单抗。替罗非班和依替巴肤等，最主要的

不良反应是出血和血小板减少，胃肠道外给药可诱发血小板减少，发

生率在0.5%-5.6%，严重者输血小板后可逆转。

2.4肝素及低分子肝素的作用机制及不良反应普通肝素(UFH)是一种

混杂的酸性粘多搪，低分子肝素(LMWH)是以UFH为原料，通过层析、

化学修饰或酶降解的方法裂解而来，与UFH相比LMWH有以下特点:

①LMWH为短链制剂，大部分分子长度均低于18个单糖的长度，故抑

制Xa凝血因子作用强，抑制Ia作用弱，抗Xa:抗Ia约为4:1-2:1,临床应用

中出血不良反应少。②在体内不易被清除，LMWH在体内的生物利用

度为90%，半衰期2-6小时，而UFH生物利用度为30%，半衰期Ia2

小时，因此LMWH抗凝作用优于UFH.③对血小板功能和数量影响小，

不引起血小板减少，一般不需