类风湿性关节炎的诊治.pptVIP

感染性关节炎:结核性关节炎一般均具有低热、盗汗、乏力、食欲减退等中毒症状，大多侵犯单个大关节、病变持续进展，夜间疼痛加剧。X线可见骨破坏灶不整齐，少有关节面破坏，不伴骨质增生和硬化。结核菌素皮试呈现强阳性。化脓性关节炎大多数为单关节发病，常有高热、严重肿痛，血液、滑液检查可明确诊断。结缔组织病关节炎:系统性红斑狼疮、硬皮病等。系统性红斑狼疮多发于青年女性，典型者面部出现蝶形或盘状红斑，血检查见狼疮细胞、狼疮试验阳性均有利于诊断。硬皮病好发于20-50岁女性，但本病早期为自限性，往往在数周后突然肿胀消失，若同时出现雷诺氏现象，则更有利于本病诊断。硬化、萎缩期表现皮肤硬化，有张口困难，呈“苦笑状”面容，则易鉴别。辨证肾虚内寒型:肩、肘、腕、手、膝、踝、足等关节晨僵疼痛，肿胀，变形，屈伸不利，功能障碍，昼轻夜重，痛不任地，时痛如虎啮；局部有冷痛感，形寒怕冷，得暖舒，遇冷加重，或有呕吐，纳差，大便稀溏，小便频数；妇女可见月经不调，男子可见阳萎；舌质淡，苔白，脉沉弱。辨证肾虚标热型:关节疼痛，变形，屈伸不利，腰膝酸软，或足跟痛不能着地。五心烦热，皮肝微红，昼轻夜重，欲凉而不耐凉，肢体久置凉处疼痛反而加重。常有头晕、耳鸣、咽干、目涩、汗出、消瘦、乏力、失眠等症状，舌质淡红或红，脉细数或虚数。辨证肝肾两虚型:筋骨关节疼痛不能活动，腰痛不能转侧，严重者关节肿大，四肢畸形，功能丧失。常伴有头晕，耳鸣，咽干，视物昏花，食欲减退，腹胀，倦怠乏力，肌肉麻木，爪甲薄而脆，牙齿松动，毛发稀疏等症状。舌质淡有齿痕，脉沉弱或弦细。辨证风寒湿痹型：有遭受风寒湿侵袭史，出现低热、乏力、食欲不振、体重减轻及手足麻木等现象。严重者关节肿大，四肢畸形，功能丧失。遇风寒时症状加重，舌质厚白而滑，苔黄腻，脉涩或细数。中药:可采用类风湿关节炎方（李桂文）、活络熏蒸方（邹培）等中药熏洗。理筋手法:局部肿痛者可选用点穴镇痛及舒筋手法；关节活动不利、功能障碍者，可选用活节展筋手法。外治法治疗手术治疗:关节畸形者可行截骨矫形术。对少数破坏严重的负重关节，如膝、踝、髋等，可行关节融合术。多数关节强直或破坏，功能甚差但肌力尚可的，可行关节成形术或人工关节置换术。01治疗01内治法中药辨证治疗肾虚内寒型:治则：温阳补肾，散寒活络。方药：补肾祛寒治尫汤加减（焦树德经验方）：白芍、独活、牛膝、知母、苍术、威灵仙、人工虎骨、防风、炙甘草、伸筋草、麻黄、松节、川断、熟地、骨碎补、补骨脂、淫羊藿、制附片、桂枝、赤芍。治疗治疗肾虚标热型:01治则：补肾清热，通经活络。方药：补肾清热治尫汤（焦树德经验方）：生地、寄生、地骨皮、炒黄柏、知母、骨碎补、川断、威灵仙、穿山甲、羌活、独活、赤芍、忍冬藤、桂枝、红花、制乳没、人工虎骨。02肝肾两虚型:治则：补肝肾，强筋骨，通经络。方药：补肾壮筋汤（《伤科补要》）：熟地、杜仲、当归、牛膝、山萸肉、茯苓、川断、白芍、青皮、五加皮。01治疗02治则：祛风除湿，散寒止痛。主方：防风6g苍术6g桂枝6g制川乌3g制草乌3g络石藤9g薏苡仁30g当归9g风寒湿痹型宣痹汤（林如高经验方）加减：风胜加秦艽、羌活、独活；湿胜加木瓜、防己；寒胜加干姜、制附子；上肢加桂枝、桑枝；下枝加木瓜、牛膝；腰背痛加桑寄生、杜仲；瘀痛加乳香、没药、桃仁、红花；气血虚弱加熟地、何首乌、黄芪。独活寄生汤（《备急千金方》）：桑寄生、牛膝、杜仲、人参、茯苓、甘草、当归、川芎、地黄、芍药、独活、防风、秦芄、细辛、肉桂。藤类药物：雷公藤、黑骨藤、忍冬藤、青风藤、海风藤、络石藤、鸡血藤、天仙藤、石南藤虫类药物：蜂毒、蚂蚁、蜈蚣、全蝎、地龙、白花蛇、乌梢蛇药物分类01一线药物：藤类药、虫类药、非甾体抗炎药为主，有缓解症状作用，但不能阻止疾病进展。如消炎痛、芬必得、双氯酚酸、蜂毒、海风藤、络石藤、海桐皮02二线药物：改变病情药物，如柳氮磺吡啶、金制剂、羟氯奎、青风藤、乌头、马钱子03三线药物免疫抑制剂，如甲氨喋呤、雷公藤04肾上腺皮质类固醇与ＡＣＴＨ01抗生素：美满霉素、强力霉素、利福平03免疫及生物学治疗：①T细胞表面分子、HLA分子、粘附因子及细胞因子等的靶分子免疫治疗；②以去除血浆中异常免疫球蛋白及免疫复合物为主要目的的血浆置换及免疫吸附；③以免疫重建为主的外周血干细胞移植。02治疗模式金字塔及倒金字塔模式:一线→二线→三线，这种金字塔方案可能错过在早期滑膜炎阶段即将病情加以控制的最佳时机；近年来已被“倒金字塔模式”替代，即先用三线抗风湿药以控制病变进展，后用二线、一线药逐渐替代。中医概述痹《素问.痹论》：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”肾