病历质控方案.pdf

关于进一步加强住院病历质控、考核的有关规定

各科室：

为了进一步加强对住院病历的考核，不断提高临床医生的病

历书写质量，经院领导研究决定从今年起加大对住院病历的考核和奖

惩力度，考核结果与年终考评和职称晋升挂钩，望各科室医生遵照执

行。

一、对运行住院病历的检查考核：

要求每个医生要熟悉掌握新的“住院病历质量考评标准”，严格

按照2010年病历书写规范要求及时完成住院病历的各项书写。由质

控科负责定期抽查运行住院病历，每个科室随机抽查每个管床医生至

少1份病历，按“住院病历质量考评标准”现场进行检查考评。

1、检查中发现运行病历中各类文件没有按时完成者，每延长一

天扣责任医生1分。检查中发现存在明显书写错误和缺陷，根据新“住

院病历考评标准”直接扣责任医生应扣分值。

2、科室质控员和科室主任对运行病历质量负有连带责任。如果

一次检查科室被扣总分超过10分以上者，按照总分的20%和30%

分别扣罚质控员和科室主任。

3、如果检查时管床医生书写及时规范没有被扣分，奖励本人3

分；如果全科都没有被扣分时，分别奖励质控员和科室主任各5分。

二、对归档住院病历的检查考核：由各临床科室质控员按“住

院病历质量考评标准”于每月20日前交叉检查上一个月归档住院病

历。具体要求所检查病历需满足如下3个条件：(1)每个质控员每次

1

检查10份以上出院病历，(2)每个管床医生至少有2份病历，（3）各

科全部死亡病历。交叉检查科室按原来质控科规定进行。被查科室的

归档病历在各质控员检查的前一天由质控员通知病案室抽取，检查地

点在病案室。如质控员未按时完成病历交叉质控，则按每延迟一天扣

质控员1分。

㈠、质控员要认真检查被查科室的每一份被抽取的出院病历、对

存在的问题要详细填写在每月《终末病历质量抽查及整改表》上，所

有被查病历检查完毕后统一将《每月终末病历质量抽查及整改表》交

给质控科，由质控科审阅并整理、反馈到各个临床科室整改后收集于

质控科存档。

1、如果被查的病历属乙级病历：每份扣罚责任医师20分，扣

罚科室质控员10分，扣罚主管的上级医师或者科室主任10分。

【凡出现下列一项者皆为乙级病历：首页患者信息未填写、传染

病漏报、缺必要的专科或重点检查、抢救病历无抢救记录、无转出转

入记录、缺死亡讨论记录、择期手术缺术前小结、病情较重或难度较

大的手术缺术前讨论记录、缺出院（死亡）记录、缺与主要诊断相关

的辅助检查报告单、缺特殊检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）

签名、缺手术同意书或缺患者（近亲属）签名、体格检查遗漏系统或

主要阳性体征、缺整页病历记录造成病历不完整。】

2、如果被查的病历属丙级病历：每份扣罚责任医师50分，扣

罚科室质控员20分，扣罚主管的上级医师或者科室主任20分。

【凡出现下列一项者皆为丙级病历：主要疾病（含入院记录的初

2

步诊断）漏诊、缺麻醉记录单、缺手术记录、缺主要项目造成病历不

完整（如入院记录、病程记录页等）。】

3、如果同一个管床医生被查的病历全是甲级95分以上，奖励

该管床医生5分；如果该科室被查的病历全是甲级95分以上，分别

奖励该科室质控员和科室主任10分和10分。

4、科室质控小组没能定期抽查病历者则按每延迟一天扣质控小

组长和质控员各2分

㈡、由质控科反馈到科室的需要整改的归档病历，科室要认真整

改，要确保每一份被整改过的归档病历全部达到甲级病历的要求。如

果科室没有认真整改，在上级部门或者院内再次抽查时发现该病历仍

有严重缺陷至乙级病历时，分别扣罚管床医生50分、科室质控员20

分、科主任20分。丙级病历时，分别扣罚管床医生100分、科室质

控员50分、科主任50分。

（三）经过质控员交叉检查和临床科室认真整改过的归档病历将

由病案室标记保存。如果上级部门或者院内再次抽查时发现该病历仍

有严重缺陷至乙级或丙级病历时，如果是检查的质控员责任，没有指

出该病历存在的问题，扣罚该质控员10分或20分。

三、年终综合考评：

1、凡年度住院病历考核综合得分为负30分者，取消评先资格。

凡