医院质量及安全管理制度.pdf

医院医院质量与安全管理制度

一、医疗质量管理制度

医院必定把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。

医院要成立质量保证系统，即成立院、科二级质量管理组织，装备专（兼）职人员，负责质量管理工作。

（1）成立为病人服务的思想。医疗质量管理的内容及措施应力争为满足病人的需要，保证医疗工作以最正确和

技术状态为病人服务。

（2）质量管理以控制预防为主的思想。（3）系统管理的思想。

（4）标准化管理的思想。

（5）科学性与合用性一致的思想。

（6）对新招聘来院人员进行严格的岗位教育，学习各项规章制度和岗位职责教育。

睁开全院性质教育。每季度由院长或业务副院长在院周会上通知医疗质量检查情况，夸耀质量好的科室和人员，

责怪差的科室及个人。各科要传达到每位职工。

各科要如期组织学习规章、职责及各种操作规程和专业基础知识。

对质量看法弱者要进行加强教育。

二、医疗质量管理领导小组制度

医院质量管理委员会（领导小组）在院长领导下进行工作，做事机构

在院（分级）办公室。科室质量控制小组在科主任领导下进行工作。

1.医院质量管理领导小组制度

（1）依照医疗、护理、总务、财务等实质情况及上级要求，结合我院的

实质情况，拟定质量标准。

（2）研究提高质量的方法和控制手段。

（3）对各科室、各部门的质量完成情况进行核查。

（4）随时对各种质量进行解析，如期向院长报告。

2.科室质量管理小组制度

（1）依照医院质量管理委员会拟定的质量标准，每个月统计本科室完成情况，上报医院分级管理办公室。

（2）随时对本科室的质量进行解析，向科领导报告。

（3）收集对质量进行解析，向科领导报告。

（4）收集对质量控制手段以提高质量方法建讲和建议，并与医院（分级管理）院办公室联系。

三、医院（护理、医技）质量管理方案

1.全院推行在院长、业务副院长领导下的质量管理系统，成立院科两级

质量管理组织，成立医疗护理质量管理委员会，科室成立医疗护理质量小组，

对医疗护理质量进行督查、检查指导。由业务职能科室、科主任、护士长具

体负责质量管理工作。

2.科室应依照医院分级管理的要求，拟定的确可行的质量管理方案，结

合岗位职责，把质量目标落实到人，做到人人抓质量，讲质量，把质量挂面

了落到实处。

3.各级各种专业人员，特别是各级干部，要把提高医疗质量作为管理工

作的核心，作为医疗临床工作的出发点和归宿。的确抓好医疗全过程的质量

保证措施和质量检查，达到质量管理的优化目标。

4.睁开全员性质量教育，推行全面质量管理。

5.医院依照分级管理要求，拟定医疗质量主要标准与指标及核查议论办

法，下发科室执行。

6.质量管理的要点是医疗、护理、医技、授课、科研、病案、控制院内

感染等项的质量。

7.每季度召开一次全院医疗护理质量委员会会议，依照标准与指标，对

各科室医疗质量情况进行检查、议论并研究改进措施。

8.每季度由办公室、医务科、护理部组织一次全院医疗质量检查评比，

并将主要结果向院领导报告。

9.每季度由院长或业务副院长将全院医疗情况经过院周会等方式反响科

室，通知全院。对医疗质量好的科室和个人予以夸耀激励，差者进行责怪教

育，必要时提出改进和加强质量管理要求。

四、医疗质量主要标准与指标

1、医疗质量主要标准

（1）诊断质量标准

正确性：确诊要吻合诊断要点，病史、体征、实验室及特别检查拥有的

特点，拟诊要基本吻合诊断要点。诊断性治疗有效。

全面性：主病，并发症，伴发症应依次列出；诊断疾病名称以国际疾病

分类法为准。

及时性：对急、危、重病应力争在24小时内确诊；疑难复杂病症应及

时组织科内会诊，需其他科室会诊要及时和书面记录，必要时可组织全院会

诊或及时转入上级医院。

（2）疗效评判标准

治愈：病人症状消失，器官功能恢复正常，外伤创口愈合。

好转：病人症状减少，器官功能较首认明显好转。

（3）护理质量标准

依照河南省印发的《医院护理质量标准与常用护理技术操作规程》、《河南省及县级以上医院护理管理规范》

和《河南省预防院内感染的规定》的标准评定。

（4）技术操作规程

依照国家卫生部，河南省卫生厅颁发的有关技术操作老例与规程，以及高等医学院校教科书和我