普通外科手术与应激性黏膜病变.pptVIP

各种危险因素

进一步增加外科手术后SRMD的发病率SRMD?年龄增加急诊手术需要再次手术长时间低血压呼衰、机械通气脓毒血症进入ICU重症患者GI出血的风险因子风险因素临床重要性出血OR呼吸衰竭15.6*凝血障碍4.3*低血压3.7Sepsis2.0肝功能衰竭1.6肾功能衰竭1.6肠内营养1.0*p0.001SRMD(stressrelatedmucosaldisease)01SRMD国内外现有指南02SRMD的高危人群03SRMD的临床表现04SRMD的预防05SRMD出血的治疗1SRMD的临床特征中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治建议.中华医学杂志2002;82:1000-1001通常无明显的前驱症状，如胃痛、反酸等010203主要表现为上消化道出血，呕血或黑便，重者出现失血性休克SRMD多见于原发疾病发生后的3～5天内，少数可迁延至2周内发生。SRMD两个病理类型糜烂(Erosion)溃疡(Ulcer)SRMD的内镜特点病变多见于胃体部，也可见于食管、十二指肠及空肠病变以多发性黏膜糜烂、溃疡为主，深度可至黏膜下、肌层及浆膜层与消化性溃疡不同1.GoldinGF,PeuraDA.GastrointestEndoscClinNorthAm1996;6:505-526;2.HowdenCW.AmJHealthSystPharm1999;56(Suppl4):S5-S11SRMD(SU)PUD(pepticulcerdisease)内窥镜所见多发浅表病变较深的病变好发位置胃体/底，产酸部位胃及十二指肠出血部位浅表毛细血管单根血管穿孔危险罕见常见病因各种应激状态幽门螺杆菌感染SRMD(stressrelatedmucosaldisease)2SRMD的高危人群3SRMD的临床表现1SRMD国内外现有指南5SRMD出血的治疗4SRMD的预防1SRMD的预防CurrentOpinioninCriticalCare2009,15:139–143积极治疗原发病，去除应激源；胃肠道监护，插入胃管，定期定时检测胃液PH或作24h胃内PH检测，定期检测粪便隐血原有溃疡史者，重大手术围手术期行胃镜，明确是否合并溃疡药物预防1粘膜保护剂；2抗酸药；3抑酸药支持疗法SRMD常用预防药物分类代表药物作用机理抗酸剂氢氧化铝中和胃酸抑制胃酸分泌药物法莫替丁阻断H2受体哌仑西平阻断M受体丙谷胺阻断胃泌素受体奥美拉唑埃索美拉唑PPI胃粘膜保护剂硫糖铝保护胃粘膜胃粘膜保护剂---硫糖铝原理：在胃酸与黏膜间形成保护层尚可能刺激释放PGE达到黏膜保护作用优点：无需监测pH、误吸风险小缺点：SRMD出血的预防作用不佳无静脉制剂，肠内喂饲的耐受及管理问题(喂饲管堵塞等)铝中毒、低磷血症便秘药物相互作用(喹诺酮类、地高辛、华法令、奎尼丁、左旋甲状腺素、吡咯、苯妥英、四环素)抗酸药(antacids)制剂：氢氧化铝、氢氧化镁用法：30-60ml,q12h，监测pH缺点需要频繁调整剂量-增加护士工作量高容量，易导致吸入性肺炎胃肠道不适-腹泻电解质紊乱(镁、铝)代谢性碱中毒多种药物相互作用(地高辛、喹诺酮类、铁剂)不适用于ICU重症患者目前临床上最常用的抑酸药分类代表药物作用机理抑制胃酸分泌药物法莫替丁阻断H2受体哌仑西平阻断M受体丙谷胺阻断胃泌素受体奥美拉唑埃索美拉唑PPI在ICU中SRMD不仅是发病率高，它一旦发生以后对患者的预后也有很大的影响。首先，很多临床试验都有很一致的发现，在ICU中一旦患者发生消化道出血他的死亡率就大大增加。在Peura等1985年的试验中发现ICU中的患者伴消化道出血的死亡率为57%，而不伴消化道出血的患者死亡率仅为24%，而且差异具有显著性(P0.03)。Cook等在2001年发表的研究中也提出类似结果，ICU中的患者伴消化道出血的死亡率为46%，而不伴消化道出血的患者死亡率仅为21%(p0.001),Schuster的研究中，ICU中的患者伴消化道出血的死亡率高达64%，而不伴消化道出血的患者死亡率仅为9%，而Zuckerman的综述中也提到，多个临床试验发现ICU中的患者伴消化道出血的死亡率最高的可达77%，而不伴消化道出血的患者死亡率仅为22%。*SRMD对预后的影响除了增加患者的死亡率外，还会显著延