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医院感染监测规范标准

医院感染监测规范

中华人民共和国卫生行业标准WS/T312-2009于2009年4

月1日发布，2009年12月1日实施，规定了医院感染监测的

管理与要求、监测方法及医院感染监测质量保证。

范围：

本标准适用于医院与妇幼保健院，其他有住院床位的医疗

机构参照执行。

规范性引用文件：

本标准引用了国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工

作规范(试行)卫生部2006年和国家突发公共卫生事件应急预

案卫生部2006年。

术语与定义：

医院感染监测：长期、系统、连续地收集、分析医院感染

在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送

与反馈给有关部门与科室，为医院感染的预防、控制与管理提

供科学依据。

患者日医院感染发病率：指单位住院时间内住院患者新发

医院感染的频率，单位住院时间通常用1000个患者住院日表

示。

全院综合性监测：连续不断地对所有临床科室的全部住院

患者与医务人员进行医院感染及其有关危险因素的监测。

目标性监测：针对高危人群、高发感染部位等开展的医院

感染及其危险因素的监测，如重症监护病房医院感染监测、新

生儿病房医院感染监测、手术部位感染监测、抗菌药物临床应

用与细菌耐药性监测等。

抗菌药物：具杀菌或抑菌活性、主要供全身应用(含口服、

肌肉注射、静脉注射、静脉滴注等,部分也可以用于局部)的各

种抗生素、磺胺类、咪唑类、硝咪唑类、喹诺酮类、呋喃类等

化学药物。通常不包括抗寄生虫药物、抗病毒药物、抗结核药

物与局部使用抗菌药物等。

抗菌药物使用率：出院患者中使用抗菌药物的比率。

4.6.1医院应当按照每200张至250张实际使用病床的比

例配备一名医院感染专职人员。专职人员应当接受监测和感染

控制知识和技能的培训，并熟练掌握相关技能。

4.6.2医院应当在医院信息系统建设中完善医院感染监测

系统和基础设施，确保医院感染监测设施运转正常。

5监测

5.1医院感染监测方法根据监测范围分为全院综合性监测

和目标性监测。

5.1.1全院综合性监测的具体监测方法按照附录B进行。

5.1.2目标性监测包括手术部位感染的监测、成人及儿童

重症监护病房(ICU)医院感染监测、新生儿病房医院感染监测

和细菌耐药性监测。具体监测方法分别按照附录C、D、E和

F进行。

5.2医院感染调查方法包括患病率调查和临床抗菌药物使

用调查。具体调查方法分别按照附录G和H进行。

5.3监测信息的收集应主动收集资料。收集信息包括患者

感染信息、病原学信息、患者基本资料、相关危险因素、病原

体及病原菌的药物敏感试验结果和抗菌药物的使用情况。

附录F

细菌耐药性监测

F.1细菌耐药性监测应当监测临床分离细菌的耐药性发生

情况，包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素

肠球菌(VRE)、泛耐药的鲍曼不动杆菌(PDR-AB)、泛耐药的铜

绿假单胞菌(PDR-PA)和产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)的革兰阴

性细菌等。

F.2监测调查对象为临床标本分离的病原菌。

F.3监测内容包括细菌、抗菌药物和药物敏感结果。

F.4监测方法为统计和分析微生物室分离的细菌和药物敏

感结果。

F.5资料分析应包括不同病原体的构成比、主要革兰阳性

细菌的构成比及对抗菌药物的耐药率、主要革兰阴性细菌的构

成比及对抗菌药物的耐药率以及MRSA占金黄色葡萄球菌的

构成比和分离绝对数，对抗菌药物的耐药率。

使用抗菌药物的资料应包括感染诊断、用药方式、用药目

的、联合用药、细菌培养结果、药物名称、日剂量、用药天数

和给药途径等方面。调查方法可以采用普查或抽样调查，建议

由专职人员、临床医师和临床药师共同调查出院病历、运行病

历或门诊处方。资料分析可以从出院患者抗菌药物使用率、住

院患者抗菌药物使用率、每千住院日某抗菌药物的DDD频数、

治疗使用抗菌药物构成比、预防使用抗菌药物构成比和门诊处

方抗菌药物使用率等方面进行。抗菌药物调查资料应及时进行

总结与反馈，提出解决办法，并实施后再进行评价。

附录A为医院感染暴发报告表